Приложение 5. Паспорт готовности объекта социальной сферы к эксплуатации в осенне-зимний период 2019 - 2020 годов

Приложение 5
к постановлению администрации
города Перми
от 9 апреля 2019 г. N 76-П

                                 Паспорт

         готовности объекта социальной сферы к эксплуатации

              в осенне-зимний период 2019 - 2020 годов

     Адрес: _____________________________________________________________

     Принадлежность объекта _____________________________________________

                            I. Общие сведения

     1. Год постройки ___________________________________________________

     2. Характеристика:

износ в % ________, этажность ________, подъездов ______________________,

наличие подвалов, цокольных этажей, кв. м общей площади ________________,

общая площадь здания, кв. м ____________________________________________.

     3. Характеристика инженерного оборудования, их количество __________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4. Источники:

теплоснабжения _________________________________________________________,

газоснабжения __________________________________________________________,

твердого и жидкого топлива _____________________________________________,

энергоснабжения ________________________________________________________,

системы автоматической пожарной защиты и дымоудаления _________________.

                       II. Результаты эксплуатации объекта

                      в осенне-зимний период 2018 - 2019 годов

N	Основные виды неисправностей (аварий) конструктивных элементов и инженерного оборудования	Дата	Причина возникновения неисправностей (аварий)	Отметка (дата) о выполненных работах по ликвидации неисправностей (аварий)
1	2	3	4	5

                III. Объемы выполненных работ по подготовке объекта

              к эксплуатации в осенне-зимний период 2019 - 2020 годов

N	Виды выполненных работ по конструкциям здания, технологическому и инженерному оборудованию	Единицы измерения	Всего по плану подготовки к зиме	Выполнено при подготовке к зиме
1	2	3	4	5
	Объем работ
1	Ремонт кровли
2	Ремонт чердачных помещений, в том числе:
	утепление перекрытий
	изоляция трубопроводов, вентиляционных коробов и камер, расширительных баков
3	Ремонт фасадов, в том числе:
	ремонт и покраска
	герметизация швов
	ремонт водосточных труб
	утепление оконных проемов
	утепление дверных проемов
4	Ремонт подвальных помещений, в том числе:
	изоляция трубопроводов
	ремонт дренажных и водоотводящих устройств
5	Ремонт покрытий дворовых территорий, в том числе:
	отмосток
	приямков
6	Ремонт инженерного оборудования, в том числе:
6.1	центрального отопления:
	радиаторов
	трубопроводов
	запорной арматуры
	промывка и опрессовка
6.2	индивидуальных котлов отопления:
	на газе
	на твердом топливе
6.3	тепловых пунктов
6.4	элеваторных узлов
6.5	горячего водоснабжения:
	трубопроводов
	запорной арматуры
	промывка и опрессовка
6.6	водопровода:
	ремонт и замена арматуры
	ремонт и изоляция труб
6.7	канализации:
	ремонт трубопроводов
	ремонт колодцев
	промывка систем
6.8	электрооборудования:
	ремонт световой электропроводки
	ремонт силовой электропроводки
	ремонт вводных устройств
	ремонт электрощитовых
	ремонт электродвигателей
7	Другие работы

        IV. Результаты проверки готовности объекта к эксплуатации

              в осенне-зимний период 2019 - 2020 годов

     Комиссия в составе:

председателя комиссии: _________________________________________________,

                          (руководитель учреждения социальной сферы)

членов комиссии:

_________________________________________________________________________

произвела проверку вышеуказанного  объекта  и  подтверждает,  что  данный

объект к эксплуатации в осенне-зимний период подготовлен/не подготовлен.

Председатель комиссии: ________________________/_________________________

                                (подпись)               (Ф.И.О.)

члены комиссии: _____________________________/___________________________

                                (подпись)               (Ф.И.О.)

                _____________________________/__________________________

                                (подпись)               (Ф.И.О.)

                _____________________________/__________________________

                                (подпись)               (Ф.И.О.)

                _____________________________/__________________________

                                (подпись)               (Ф.И.О.)

                _____________________________/__________________________

                                (подпись)               (Ф.И.О.)

представители собственника здания:

                _____________________________/__________________________

                                (подпись)               (Ф.И.О.)

                _____________________________/__________________________

                                (подпись)               (Ф.И.О.)

                _____________________________/__________________________

                                (подпись)               (Ф.И.О.)

разрешают эксплуатацию объекта в осенне-зимний период 2019 - 2020 годов.

"__" __________ 2019 г.