Приложение

Приложение
к изменениям, которые вносятся
в постановление Правительства Пермского
края от 26 октября 2018 г. N 624-п
"Об утверждении Порядка расчета
и предоставления субсидий пострадавшим
гражданам из бюджета Пермского края
на оплату целевого взноса, подлежащего
внесению в кооператив для оплаты стоимости
завершения строительства многоквартирного
дома, включенного в реестр проблемных объектов"

"Приложение 1
к Порядку расчета и предоставления
субсидий пострадавшим гражданам
из бюджета Пермского края на оплату
целевого взноса, подлежащего внесению
в кооператив для оплаты стоимости завершения
строительства многоквартирного дома,
включенного в реестр проблемных объектов

                                                                Форма

                                       В Государственное казенное

                                       учреждение Пермского края

                                       ______________________________

                                       ______________________________

                                       ______________________________

                                       (ФИО пострадавшего гражданина,

                                       представителя пострадавшего

                                       гражданина)

                                Заявление

       о предоставлении пострадавшему гражданину субсидии из бюджета

          Пермского края на оплату целевого взноса, подлежащего

          внесению в кооператив для оплаты стоимости завершения

            строительства многоквартирного дома, включенного

                       в реестр проблемных объектов

     Прошу предоставить _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                   дата рождения пострадавшего гражданина)

_________________________________________________________________________

         (предыдущие фамилия, имя, отчество пострадавшего гражданина

                           (в случае изменения)

субсидию   из   бюджета  Пермского   края   на   оплату  целевого взноса,

подлежащего   внесению  в  кооператив  для  оплаты  стоимости  завершения

строительства  многоквартирного  дома,  включенного  в  реестр проблемных

объектов. Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

     Адрес регистрации: _________________________________________________

     Телефон (факс): ____________________________________________________

     Электронная почта: _________________________________________________

     Адрес жилого помещения в проблемном объекте: _______________________

_________________________________________________________________________

     Площадь жилого помещения:

     Реквизиты    договора  участия  в  долевом  строительстве  (договора

уступки  права  требования объекта долевого строительства, иного договора

или документа, подтверждающего право требования): _______________________

_________________________________________________________________________

     Категория гражданина: ______________________________________________

     Состав семьи гражданина: ___________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Предыдущие фамилия, имя, отчество (в случае изменения)	Степень родства	Дата рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1	2	3	4	5	6

     Кооператив: ________________________________________________________

                       (организационно-правовая форма, полное

                           наименование, юридический адрес)

     Реквизиты документа, подтверждающего членство в кооперативе: _______

_________________________________________________________________________

     Решение о предоставлении (отказе в предоставлении) субсидии прошу:

     /---\

     |   | выдать на руки в уполномоченном органе после предварительного

     \---/ уведомления о готовности посредством телефонной связи

     /---\

     |   | отправить почтой

     \---/

     Уведомлен  о  том,  что  предоставление  недостоверных  или заведомо

ложных  сведений  влечет  принятие  решения  об  отказе  в предоставлении

субсидии  на  оплату  целевого  взноса, подлежащего внесению в кооператив

для  оплаты  стоимости  завершения  строительства  многоквартирного дома,

включенного в реестр проблемных объектов.

     ___________/________________________________/ "___"_________ 20__ г.

       (подпись,  ФИО пострадавшего гражданина

                    или его представителя)

     ___________/________________________________/ "___"_________ 20__ г.

       (подпись,   ФИО члена семьи пострадавшего

                 гражданина или его представителя)

     ___________/________________________________/ "___"_________ 20__ г.

       (подпись,   ФИО члена семьи пострадавшего

                 гражданина или его представителя)

     Настоящим  во  исполнение  требований Федерального закона от 27 июля

2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных данных" даю согласие на обработку моих

персональных    данных.   Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой

персональных    данных  подразумеваются  любое  действие  (операция)  или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     ___________/________________________________/ "___"_________ 20__ г.

       (подпись,  ФИО пострадавшего гражданина

                    или его представителя)

     ___________/________________________________/ "___"_________ 20__ г.

       (подпись,   ФИО члена семьи пострадавшего

                 гражданина или его представителя)

     ___________/________________________________/ "___"_________ 20__ г.

       (подпись,   ФИО члена семьи пострадавшего

                 гражданина или его представителя)

     Заявление принято, подпись гражданина заверяю.

     ___________/________________________________/ "___"_________ 20__ г.

    (должность, ФИО, подпись должностного лица,

              принявшего заявление)"