Приложение N 1. Анкета, письменное согласие на назначение в состав Молодежной избирательной комиссии и согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Положению
о Молодежной избирательной
комиссии Пермского края,
утвержденному Постановлением
Избирательной комиссии
Пермского края
от 4 апреля 2019 г. N 82/03-3

                              В Избирательную комиссию Пермского края

                              от гражданина Российской Федерации

                              _______________________________________

                                             (фамилия)

                              ______________________________________;

                                         (имя, отчество)

                              Предложенного для назначения в состав

                              Молодежной избирательной комиссии

                              Пермского края

                             Анкета

          Кандидата в члены молодежной избирательной комиссии

                         Пермского края

Наименование МИК	ФИО кандидата в члены МИК	e-mail	Страница VK	Instagram	Телефон	Место работы/учебы	Образование (в т.ч. специальность, если есть)	Иная общественная деятельность (Молодежный парламент, КВН и проч.)	Планируемый функционал в МИК (соцсети, проведение мероприятий, документооборот и т.д.)	Является ли членом УИК/ТИК, должность в комиссии (если есть)
Молодежная избирательная комиссия Пермского края

                                 В Избирательную комиссию Пермского края

                                 от гражданина Российской Федерации

                                 __________________________________

                                           (фамилия)

                                 _________________________________;

                                   (имя, отчество)

                        Письменное согласие

   на назначение в состав Молодежной избирательной комиссии

                          Пермского края

Даю согласие на назначение меня членом Молодежной избирательной

комиссии Пермского края.

С Положением о Молодежной избирательной комиссии Пермского края

ознакомлен.

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Дата рождения:

_________________________________________________________________________

                         (число, месяц, год)

2. Являюсь гражданином Российской Федерации, документ, удостоверяющий

личность:

_________________________________________________________________________

           (серия, номер, дата выдачи паспорта, орган, выдавший паспорт)

3. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

"___" ____________ 20___ г.

___________________

(подпись)

                               В Избирательную комиссию Пермского края

                               от гражданина Российской Федерации

                               _____________________________________

                                         (фамилия)

                               ____________________________________;

                                         (имя, отчество)

                               Предложенного для назначения в состав

                               Молодежной избирательной комиссии

                               Пермского края

                              С