Приложение 2. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по предоставлению субсидии
на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг гражданам

                                  В отдел по _________________ району

                                  ГКУ "Центр социальных выплат и

                                  компенсаций Пермского края"

                                  от гражданина (ки) ________________

                                  ___________________________________

                                  ___________________________________

                                  Номер домашнего телефона

                                  ___________________________________

                                  Номер рабочего, мобильного телефона

                                  ___________________________________

                                  Адрес электронной почты

                                Заявление 

         о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения

                            и коммунальных услуг

     1.   Прошу  предоставить  субсидию  на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

Сведения о заявителе и членах семьи, совместно зарегистрированных с заявителем
1	Заявитель
	ФИО, дата рождения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия и номер
		Кем и когда выдан
	МДД, наличие права на меры социальной поддержки
2	Член семьи (родственные отношения)
	ФИО, дата рождения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия и номер
		Кем и когда выдан
	МДД, наличие права на меры социальной поддержки
3	Член семьи (родственные отношения)
	ФИО, дата рождения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия и номер
		Когда и кем выдан
	МДД, наличие права на меры социальной поддержки
4	Член семьи (родственные отношения)
	ФИО, дата рождения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия и номер
		Кем когда выдан
	МДД, наличие права на меры социальной поддержки
5	Член семьи (родственные отношения)
	ФИО, дата рождения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия и номер
		Кем когда выдан
	МДД, наличие права на меры социальной поддержки
6	Член семьи (родственные отношения)
	ФИО, дата рождения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия и номер
		Кем когда выдан
	МДД, наличие права на меры социальной поддержки
7	Член семьи (родственные отношения)
	ФИО, дата рождения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия и номер
		Кем когда выдан
	МДД, наличие права на меры социальной поддержки
8	Член семьи (родственные отношения)
	ФИО, дата рождения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия и номер
		Кем когда выдан
	МДД, наличие права на меры социальной поддержки
9	Член семьи (родственные отношения)
	ФИО, дата рождения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия и номер
		Кем когда выдан
	МДД, наличие права на меры социальной поддержки
10	Член семьи (родственные отношения)
	ФИО, дата рождения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия и номер
		Кем когда выдан
	МДД, наличие права на меры социальной поддержки
Сведения о членах семьи, зарегистрированных отдельно от заявителя
11	Член семьи (родственные отношения)
	ФИО, дата рождения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия и номер
		Кем и когда выдан
	МДЦ, наличие права на меры социальной поддержки
12	Член семьи (родственные отношения)
	ФИО, дата рождения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия и номер
		Кем и когда выдан
	МДЦ, наличие права на меры социальной поддержки
13	Количество членов семьи, претендующих на субсидию
14	Расчет совокупного дохода семьи
15	Расчет среднедушевого дохода семьи
16	Расчет МДЦ

в   настоящее  время  зарегистрированным  по  месту  жительства  в  жилом

помещении по адресу: ___________________________________________________,

и перечислять субсидии __________________________________________________

на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на мой банковский счет

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.  Представленные  мною документы и копии документов в количестве -

________ , в том числе:

     - о принадлежности к членам семьи - ________ шт.;

     - об основании пользования жилым помещением - ________ шт.;

     - о доходах членов семьи - ________ шт.;

     -  о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и

наличии (отсутствии) задолженности по платежам - ________ шт.;

     -  о  льготах,  мерах  социальной поддержки и компенсациях по оплате

жилого помещения и коммунальных услуг - ________ шт.;

     - о регистрации по месту жительства - ________ шт.;

     - о гражданстве - ________ шт.

     3.    Обязуюсь   использовать  субсидии  только  для  оплаты  жилого

помещения  и  коммунальных  услуг  (в  том  числе на приобретение твердых

видов  топлива  при  наличии  печного  отопления  и баллонов со сжиженным

газом)  и  в  случае  изменения  обстоятельств  в  семье (изменение места

постоянного    жительства,  основания  проживания,  гражданства,  состава

семьи)  представить  подтверждающие  документы  в  течение 1 месяца после

наступления этих событий.

     4.  С  установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе

по  проверке  в  налоговых,  таможенных  и  иных  органах  (организациях)

представленных    сведений   о  доходах,  приостановления  и  прекращения

предоставления субсидий ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

     5. Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.

     Я, ____________________________________________________________, даю

согласие     на     обработку    (в   том   числе  автоматизированную)  и

использование  моих  персональных  данных,  а  также  персональных данных

членов  моей семьи, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных

мною  документах, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ   "О  персональных  данных"  (под  обработкой  и  использованием

персональных  данных  в указанном в Законе понимаются действия (операции)

с  персональными  данными  физических  лиц, включая сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение   (в  том  числе  передачу  третьим  лицам  на  основании

договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение).

     Согласие  на  обработку  вышеуказанных персональных данных действует

до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

     ___________________/_____________________/ "___" ________ 20___ года

     (подпись заявителя)        (фамилия)            (дата)

     Специалист ______________/__________________/"___" ______ 20___ года

                    (подпись   (фамилия, инициалы)      (дата)

               должностного лица)