Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
администрации города Перми
от 24 апреля 2019 г. N 126-П

                             Начальнику департамента образования

                             администрации города Перми

                             ______________________________________

                             (фамилия, инициалы начальника

                             департамента образования администрации

                                      города Перми)

                             _____________________________________,

                                 (Ф.И.О. заявителя полностью)

                             проживающего по адресу:

                             ______________________________________

                             _____________________________________,

                             контактные телефоны:

                             ______________________________________

                             _____________________________________,

                             адрес электронной почты:

                             ______________________________________

                            Заявление

Прошу поставить на учет моего ребенка ___________________________________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

для предоставления места в детском саду.

Свидетельство о рождении ребенка: серия _________ номер__________________

выдано __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 дата выдачи ___________________________________________________________.

Ребенок зарегистрирован по месту жительства (пребывания):

________________________________________________________________________.

СНИЛС ребенка: номер ___________________________________________________.

Законный представитель (мать, отец, иные лица):

________________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

паспорт: серия _______________ номер ____________________________________

выдан __________________________________________________________________,

дата выдачи ____________________________________________________________.

СНИЛС родителя (законного представителя): номер ________________________.

Желаемое муниципальное образовательное учреждение (1 приоритетное) _____

________________________________________________________________________,

желаемые муниципальные    образовательные    учреждения    (не   более 2

дополнительных) ________________________________________________________,

желаемый год поступления в муниципальное   образовательное    учреждение

________________________________________________________________________.

     Согласен(-на)    на    сбор,  систематизацию,  хранение  и  передачу

следующих  персональных  данных:  фамилия,  имя, отчество, дата рождения,

регистрация  по месту жительства (пребывания), серия, номер, дата и место

выдачи  паспорта,  СНИЛС  родителя  (законного  представителя).  Также на

период    постановки  ребенка  на  учет  и  посещения  им  муниципального

образовательного    учреждения  даю  согласие  на  сбор,  систематизацию,

хранение       и    передачу    персональных    данных    о    своем(-их)

несовершеннолетнем(-их)  ребенке  (детях):  фамилия,  имя, отчество, дата

рождения,  регистрация  по  месту  жительства (пребывания), серия, номер,

дата и место выдачи свидетельства о рождении, СНИЛС ребенка.

     Не возражаю против проверки представленных мною данных.

     "___" ______________ 20___ г.          _______________

                                               (подпись)