Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
администрации города Перми
от 24 апреля 2019 г. N 126-П

                           Руководителю

                           _______________________________________

                              (наименование муниципального

                               образовательного учреждения)

                           ______________________________________,

                                (Ф.И.О. родителя (законного

                                  представителя) полностью)

                                 проживающего по адресу:

                           ______________________________________,

                                (место жительства родителя

                                (законного представителя)

                          контактный телефон: ___________________,

                          адрес электронной почты:

                          ________________________________________

                            Заявление

Прошу принять моего ребенка _____________________________________________

                               (Ф.И.О., дата, место рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

         (наименование муниципального образовательного учреждения)

с ______________________________________________________________________.

                                        (дата)

Адрес места жительства ребенка___________________________________________

Язык образования_________________________________________________________

_______________ _____________ ___________________________________________

     (дата)        (подпись)               (Ф.И.О.)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

_______________ _____________ __________________________________________

    (дата)         (подпись)                (Ф.И.О.)

С Уставом, лицензией на осуществление   образовательной     деятельности,

 образовательными программами и другими  документами,   регламентирующими

 организацию   и   осуществление  образовательной  деятельности,  права и

 обязанности воспитанников  дошкольной     организации,   ознакомлен(-а).

_______________ _____________ ___________________________________________

    (дата)        (подпись)                  (Ф.И.О.)

Согласен(-на) на сбор, систематизацию, хранение и   передачу    следующих

персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения,   регистрация

по месту жительства (пребывания), серия, номер,    дата и    место выдачи

паспорта, СНИЛС. Также на период   посещения    ребенком   муниципального

образовательного учреждения даю   согласие     на сбор,   систематизацию,

хранение     и       передачу     персональных     данных о    своем(-их)

несовершеннолетнем(-их) ребенке (детях):     фамилия,   имя,    отчество,

дата рождения, регистрация по месту жительства    (пребывания),    серия,

номер, дата и место  выдачи     свидетельства   о     рождении,    СНИЛС.

Не возражаю против проверки представленных мною данных.

_______________ _____________ ____________________________________

       (дата)      (подпись)                (Ф.И.О.)