Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
администрации города
от 17 апреля 2019 г. N 1102

Приложение 3
к административному регламенту
проведения проверок
при осуществлении
муниципального земельного
контроля в границах
муниципального образования
"Город Березники"

Форма

                                  Акт

          проверки органом муниципального земельного контроля

                        в отношении гражданина

                            N ____________

_______________________                          ________________________

(место составления акта)                          (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

     По адресу/адресам: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (место проведения проверки)

     на основании: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была   проведена _______________________________  проверка  в  отношении:

                    (плановая/внеплановая,

                    документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                           (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

                (наименование органа муниципального земельного контроля)

     С     копией      приказа     о    проведении проверки ознакомлен(ы)

(заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия(и), инициалы гражданина, подпись, дата, время)

     Лицо(а), проводившее(ие) проверку: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

          должность должностного лица (должностных лиц),

          проводившего(их) проверку; в случае привлечения

       к участию в проверке экспертов, экспертных организаций

     указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),

     должности экспертов и/или наименования экспертных организаций

        с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и

     наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лиц,

             присутствующих при проведении проверки)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены    нарушения    обязательных   требований  или  требований,

установленных  муниципальными  правовыми  актами  муниципального  органов

местного  самоуправления  муниципального образования "Город Березники" (с

указанием положений (нормативных) правовых актов):_______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

    (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     выявлены   несоответствия   сведений,   содержащихся в уведомлении о

начале   осуществления  отдельных видов предпринимательской деятельности,

обязательным требованиям (с указанием  положений  (нормативных)  правовых

актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     выявлены   факты   невыполнения    предписаний органа муниципального

земельного    контроля    (с указанием  реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     нарушений не выявлено: _____________________________________________

Прилагаемые к акту проверки документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Пояснения гражданина, уполномоченного представителя гражданина: ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись(и) лица, проводившего(их) проверку:

                                               __________________________

                                               __________________________

     С актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта  со всеми приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина),

                его уполномоченного представителя)

                                           "___" _____________ 20_____ г.

                                            ___________________________

                                                     (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

                                              ___________________________

                                               (подпись уполномоченного

                                                должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)