Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
администрации города
от 17 апреля 2019 г. N 1102

Приложение 2
к административному регламенту
проведения проверок
при осуществлении
муниципального земельного
контроля в границах
муниципального образования
"Город Березники"

Форма

                                Акт N _______

                планового (рейдового) осмотра (обследования)

       земельных участков на территории муниципального образования

                            "Город Березники"

__________________                                   ____________________

(место составления)*                                  (дата составления)

                                                     ____________________

                                                      (время составления)

     Мною, ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     должностного лица органа муниципального земельного контроля,

    проводившего плановый (рейдовый) осмотр (обследование) земельных

    участков на территории муниципального образования "Город Березники"

   (далее - плановый (рейдовый) осмотр (обследование) земельных участков)

с участием ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии)

   привлекаемых к проведению плановых (рейдовых) осмотров (обследований)

                земельных участков специалистов, экспертов,

 экспертных организаций, иных привлекаемых лиц с указанием их должностей,

          с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации

    и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

в период ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается дата время, продолжительность планового

        (рейдового) осмотра (обследования) земельных участков)

проведен   плановый  (рейдовый) осмотр (обследование) земельного участка,

расположенного: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается адрес, район (маршрут) проведения плановых

        (рейдовых) осмотров (обследований) земельных участков)

     В   ходе    проведения  планового  (рейдового) осмотра (обследования)

земельных участков установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются результаты планового (рейдового) осмотра (обследования)

   земельных участков, а также дополнительная информация (при наличии),

   полученная в ходе планового (рейдового) осмотра (обследования)

   земельных участков - фотосъемка, видеосъемка и другое, с обязательным

     указанием марки и ключевых параметров фотоаппарата и (или) других

                              технических средств)

Прилагаемые к настоящему акту документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указываются приложенные фототаблицы, видеоматериалы

        и другие материалы, полученные при проведении планового

         (рейдового) осмотра (обследования) земельных участков)

___________________/______________________

(подпись, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

должностного лица муниципального

земельного контроля, проводившего

плановый (рейдовый) осмотр (обследование)

земельных участков)

___________________/______________________

(подпись, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) привлекаемых

к проведению плановых (рейдовых) осмотров

(обследований) земельных участков специалистов,

экспертов, представителей экспертных организаций,

иных привлекаемых лиц)

     *Примечание:  в  случае,  если  акт  планового  (рейдового)  осмотра

(обследования)    земельных    участков    на  территории  муниципального

образования  "Город  Березники" (далее - Акт) составлялся непосредственно

на    месте   проведения  планового  (рейдового)  осмотра  (обследования)

земельных  участков,  то  указывается  местоположение  объекта; в случае,

если  Акт  составлялся  после осуществления планового (рейдового) осмотра

(обследования)    земельных    участков,    то  указывается  адрес  места

составления Акта.