Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Пермского края
от 22 мая 2019 г. N 348-п

"Приложение 1
к Порядку назначения
и выплаты денежного пособия
лицам, замещавшим отдельные
муниципальные должности,
должности муниципальной службы

                                                                 ФОРМА

                          В Министерство территориального развития

                          Пермского края

                          _____________________________________________

                              (фамилия,  имя, отчество заявителя)

                          _____________________________________________

                                        (паспортные данные)

                          проживающего по адресу: _____________________

                          _____________________________________________

                          контактный телефон: _________________________

                          _____________________________________________

                          адрес электронной почты: ____________________

                            Заявление

                  о назначении денежного пособия

     Прошу  назначить  мне  денежное  пособие  в  соответствии  с Законом

Пермского  края  от 28 февраля 2018 г. N 191-ПК "О финансовом обеспечении

в  связи  с  отдельными видами преобразования муниципальных образований в

Пермском крае".

     Прошу производить выплату денежного пособия ________________________

(ежемесячно/ежеквартально) в кредитную организацию ______________________

на счет N ______________________________________.

     К заявлению прилагаю:

     копию документа, удостоверяющего личность;

     копию трудовой книжки;

     копию    муниципального    правового    акта,  подтверждающего  факт

досрочного  прекращения  полномочий или увольнения с муниципальной службы

в результате  преобразования   муниципального   образования  (при наличии

     в  трудовой  книжке ссылки на указанный муниципальный правовой акт);

     справку  о  доходах  и суммах налога физического лица (форма 2-НДФЛ)

по  форме,  утвержденной  приказом  Федеральной налоговой службы (далее -

справка 2-НДФЛ), за год, предшествующий базисному году;

     справку  2-НДФЛ за период со дня замещения соответствующей должности

до  31  декабря  года,  предшествующего  базисному  году (для заявителей,

принятых  на  муниципальную службу или замещавших муниципальную должность

в течение года, предшествующего базисному году);

     справку  органа  местного  самоуправления  о  неназначении пенсии за

выслугу  лет  на  муниципальной  службе либо пенсии за выслугу лет лицам,

замещавшим муниципальные должности;

     копию   свидетельства  о  постановке  на  учет  физического  лица  в

налоговом     органе    для    присвоения    идентификационного    номера

налогоплательщика (ИНН физического лица);

     копию    страхового    свидетельства    обязательного    пенсионного

страхования;

     документ    с  оттиском  печати  кредитной  организации,  содержащий

сведения о реквизитах счета заявителя, или его копию;

     решение  или  копию решения органа службы занятости населения (далее

-  решение  органа  службы  занятости)  о  сохранении  среднего месячного

заработка    за    третий   месяц  со  дня  увольнения  -  представляется

заявителями,  за которыми сохранялся средний месячный заработок за третий

месяц  в  соответствии с частью 2 статьи 178 Трудового кодекса Российской

Федерации.

     Я    даю    свое  согласие  на  обработку  в  установленном  порядке

Министерством  территориального развития Пермского края моих персональных

данных в целях назначения денежного пособия.

     Обязуюсь    сообщить    в   Министерство  территориального  развития

Пермского    края  о  возникновении  оснований  для  прекращения  выплаты

денежного  пособия  в  течение  10  рабочих  дней  со  дня  возникновения

соответствующих оснований.

Дата обращения: ______________ 20 _______  года

 ____________________/ ___________________________________/

     (подпись заявителя)     (расшифровка подписи заявителя)

Дата регистрации: ________ 20___  года N регистрации ____________________

                                                    (подпись специалиста)

                                         Заявителю ______________________

                                                       (ФИО заявителя)

                          Расписка-уведомление

             к заявлению о назначении денежного пособия

     Заявление о назначении денежного пособия и прилагаемые к нему

     документы приняты " _____ " _________ 20 ___ года,

     N регистрации _____________________

                                                  ______________________

                                                  (подпись специалиста)"