Приложение N 11. Акт приёма информации об оплате счетов медицинских организаций, принятых к оплате

Приложение N 11
к Регламенту, утвержденному
приказом ТФОМС Пермского края
от 1 ноября 2018 г. N 505

                                Акт

       приёма информации об оплате счетов медицинских организаций,

                         принятых к оплате

             _________________________________________

                           (месяц, год)

        _________________________________________________________

                         (наименование СМО)

     Результаты обработки полученной информации: (руб.)

Количество принятых документов	Перечислено в МО на оплату МП, всего	в т.ч.		Удержание сумм по результатам экспертиз при оплате МП			Поступления средств ОМС от МО
		Аванс	Окончательный расчёт	МЭК	МЭЭ	ЭКМП	Штрафы	МЭК	МЭЭ	ЭКМП	Неиспользованный аванс, возращенный в СМО

                                                         ИТОГО:

                                                         МЭК

                                                         МЭЭ

                                                         ЭКМП

От ТФОМС Пермского края:

Специалист финансового отдела ______________ _______________ ____________

                                  должность       подпись    расшифровка

Дата подписания

От СМО:

Руководитель (специалист) СМО ______________ _______________ ____________

                                  должность       подпись    расшифровка