Приложение N 5. Счет к реестру

Приложение N 5
к Регламенту, утвержденному
приказом ТФОМС Пермского края
от 1 ноября 2018 г. N 505

                          Счет N ____

                   от "__" ___________ 20__ г.

                к реестру N ____ от "__" 20__ г.

Поставщик (Наименование МО)

Адрес

Телефон

Получатель

Расчётный счёт

БИК

ИНН

КПП

КБК

ОКТМО

Код вида дохода

     Плательщик (Наименование СМО, ТФОМС Пермского края)

Адрес

Телефон

Расчётный счёт

БИК

ИНН

КПП

КБК

ОКТМО

     По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному

медицинскому страхованию от _____________ N ___________

Наименование услуг	Сумма (рублей)
за медицинскую помощь по ОМС, оказанную за период __.__.____ - __.__.____, в том числе за высокотехнологичную медицинскую помощь (в соответствии с информацией для формирования счёта)	руб. ___коп. руб. ___коп.

ИТОГО: ____________________________________________

             (Сумма прописью) без налога (НДС)

Руководитель                             _______________/________________

                                              (подпись)       (Ф.И.О.)

Бухгалтер                                ______________/_________________

                                            (подпись)        (Ф.И.О.)

М.П.