Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края от 1 ноября 2018 г. N 505 "Об утверждении Регламента информационного взаимодействия участников обязательного медицинского страхования на территории Пермского края" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение. Регламент информационного взаимодействия участников обязательного медицинского страхования на территории Пермского края
- Приложение N 10. Протокол приема ТФОМС Пермского края сведений о принятых к оплате счетах и результатах проведенного контроля
Приложение N 10. Протокол приема ТФОМС Пермского края сведений о принятых к оплате счетах и результатах проведенного контроля
Приложение N 10
к Регламенту, утвержденному
приказом ТФОМС Пермского края
от 1 ноября 2018 г. N 505
Протокол
приема ТФОМС Пермского края сведений о принятых
к оплате счетах и результатах проведенного контроля
от _____________________ за _______________ 201___ г.
(наименование СМО) (период)
|
N п/п |
Отчетный период |
N счета |
Дата счета |
Количество случаев в реестре счетов |
Сумма |
МЭК |
МЭЭ |
ЭКМП |
Штрафы |
Подлежит оплате |
|||
|
Количество случаев с нарушениями |
Сумма уменьшения оплаты |
Количество случаев с нарушениями |
Сумма уменьшения оплаты |
Количество случаев с нарушениями |
Сумма уменьшения оплаты |
Сумма |
Сумма |
||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
|
1. Наименование МО | |||||||||||||
|
Данные о проведенном контроле СМО в отчетном периоде<*> | |||||||||||||
|
1.1 |
Отчетный период |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Х |
|
1.2 |
в т ч. предыдущие отчетные периоды |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Х |
Х |
Х |
Х |
|
|
|
|
|
|
Х |
Х |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
1.3 |
Итого по МО |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
|
|
Данные финансового приложения<**> | |||||||||||||
|
1.4 |
Отчетный период |
|
|
Х |
|
Х |
|
Х |
|
Х |
|
|
|
|
1.5 |
в т ч. предыдущие отчетные периоды |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Х |
Х |
Х |
|
Х |
|
Х |
|
Х |
|
Х |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
Итого по МО |
Х |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
|
|
1.6 |
Отклонение данных |
Х |
Х |
Х |
|
Х |
|
Х |
|
Х |
|
|
|
|
Итоги по СМО | |||||||||||||
|
|
Данные о проведенном контроле |
Х |
Х |
Х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Данные финансового приложения |
Х |
Х |
Х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отклонение данных |
Х |
Х |
Х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФИО исполнителя _______________________
Дата предоставления ______________________
<*> Графы 3, 4, 5, 6 строки "Отчетный период" заполняются на
основании данных реестров счетов, прошедших ФЛК в отчетном периоде, и
должны соответствовать "Информации для оформления счета на оплату".
Графы 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 строки "Отчетный период" заполняются
на основании сведений о проведенном Контроле по случаям оказания
медицинской помощи, включенным в реестры счетов отчетного периода, по
которым СМО произвела удержание суммы.
Графы 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 строки "в т. ч. предыдущие периоды"
заполняются на основании сведений о проведенном Контроле по случаям
оказания медицинской помощи предыдущих отчетных периодов, по которым СМО
произвела удержание суммы в отчетном периоде.
<**> Графы 3, 4, 6 строки
"Отчетный период" заполняются на основании сведений об оплате счетов,
принятых к оплате в отчётный период.
Графы 8, 10, 12 строки "Отчетный период" заполняются на основании
сведений об уменьшении суммы счетов МО, принятых к оплате в отчётном
периоде.
Графы 8, 10, 12 строки "в т. ч. предыдущие периоды" заполняются на
основании сведений об уменьшении суммы счетов МО, принятых к оплате с
учётом результатов Контроля по случаям оказания медицинской помощи в
предыдущие отчётные периоды.