Приложение N 12. Акт медико-экономического контроля реестра счетов за оказанную медицинскую помощь в объеме базовой программы ОМС лицам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов РФ в медицинской организации

Приложение N 12
к Регламенту, утвержденному
приказом ТФОМС Пермского края
от 1 ноября 2018 г. N 505

                    Акт N __ от _________ г

  медико-экономического контроля реестра счетов N ____ от _________ г

   за оказанную медицинскую помощь в объеме базовой программы ОМС

     лицам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов

                   РФ в медицинской организации

_________________________________________________________________________

        Характеристика предоставленного реестра счетов

Период оказания медицинской помощи: _____________________________________

Условия оказания медицинской помощи (вид оказанной медицинской помощи):

_________________________________________________________________________

Количество случаев оказанной медицинской помощи: _______________________,

суммарная стоимость ___________ руб.

Данные счета на оплату медицинской помощи

соответствуют/не соответствуют электронному реестру счетов

(нужное подчеркнуть, заполняется Фондом)

Результаты автоматизированного медико-экономического контроля:

число  выявленных  записей,  содержащих сведения о  дефектах  медицинской

помощи/нарушениях  при  оказании медицинской помощи и их стоимости:

количество случаев ___ на сумму ___________ руб.

     Расшифровка выявленных дефектов медицинской помощи / нарушений

      при оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем

      оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи)

N п/п в реестре счетов	N полиса ОМС	Код по МКБ - 10	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Код дефекта / нарушения	Расшифровка кода дефекта / нарушения	Сумма неоплаты (руб.)
Итого по акту не подлежит оплате на сумму руб.
в т.ч. по коду дефекта/нарушения:

Сумма, исключаемая из оплаты по результатам МЭК - _________ руб

Сумма финансовых  санкций  за  дефекты  медицинской помощи/нарушения  при

оказании медицинской помощи в случае заполнения по данной  форме  акта по

результатам повторного МЭК проведенного Фондом ______ руб

Итоговая сумма, принятая к оплате __________ руб.

    Разбивка реестра счетов по коду профиля отделения или специалиста

Профиль отделения (койки) или специалиста		Предоставлено к оплате		Отказано в оплате		Оплатить
код отделения/код профиля специалиста	расшифровка кода профиля отделения/кода профиля специалиста	кол-во	Сумма	кол-во	сумма	кол-во	сумма
ИТОГО

Исполнитель _____________________________________ (_________________)

Руководитель ТФОМС ________________________________ (__________________)

                                                                М.П.

Должность, подпись руководителя

медицинской организации, ознакомившегося

с Актом _______________________________________ (________________)

Дата ___________________