Приложение

Приложение
к изменениям,
утвержденным приказом
ТФОМС Пермского края
от 30 апреля 2019 г. N 191

Приложение N 15
к Регламенту,
утвержденному приказом
ТФОМС Пермского края
от 1 ноября 2018 г. N 505

                            Информация

                   для оформления счета на оплату

по медицинской организации ______________________________________________

                            (полное наименование медицинской организации)

СМО (Фонд) ______________________________________________________________

           (полное наименование страховой медицинской организации, Фонда)

за _____________________________ 201_ г.

               (месяц)

     1.   Численность  прикрепившихся  застрахованных  лиц  для  оказания

первичной    медико-санитарной    помощи    по   участковому  принципу  в

соответствии  с  условиями  Договора  на  оказание  и  оплату медицинской

помощи по ОМС, чел. _____________.

     2.  Объем  финансовых  средств МО-Фондодержателя на прикрепившихся к

МО-Фондодержателю  застрахованных  лиц,  рассчитанный  в  соответствии  с

пунктом  2 Методики определения дифференцированных подушевых нормативов и

их  применения  для  расчета  финансирования  медицинских организаций при

оказании  медицинской  помощи в амбулаторных условиях (далее - Методика),

утвержденной    приложением    N 4    к    Тарифному  соглашению,  рублей

_____________________________.

     Справочно:

     Медицинская  помощь,  оказанная  прикрепившимся  к МО-Фондодержателю

застрахованным  лицам в рамках объема финансирования МО-Фондодержателя на

прикрепившихся    застрахованных    лиц,    на    сумму,    всего  рублей

____________________________.

     в том числе:

Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
Всего случаев

     3.  Стоимость  услуг,  оказанных  прикрепившимся к МО-Фондодержателю

застрахованным  лицам  в МО-Исполнителях (внешних услуг), на сумму, всего

рублей _____________________________.

     в том числе:

N п/п	Наименование МО-исполнителя	Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
		Всего случаев

     4.  Задолженность МО перед СМО за предыдущие периоды, определенная в

соответствии с пунктом 4 Методики, ____________________________ рублей.

     5.  Сумма  неоплаты  (неполной  оплаты)  СМО  отклоненных случаев по

результатам        проведенной        медико-экономической     экспертизы

___________________________ рублей.

     6.        Финансовый        результат       фондодержания,    рублей

___________________________.

     7.  Предъявлено  к оплате за медицинскую помощь, не вошедшую в объем

финансирования    МО-Фондодержателя,   а  также  за  медицинскую  помощь,

оказанную  в  амбулаторных условиях не прикрепившимся к МО-Фондодержателю

застрахованным лицам, рублей, всего ________________________,

     в том числе:

N п/п	Наименование	Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
1	За оказанную стоматологическую помощь	УЕТ
2	За оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях	Всего случаев
3	За медицинскую помощь, оказанную в рамках проведения диспансеризации взрослого населения, 1 этап	Всего случаев
4	За медицинскую помощь, оказанную в рамках проведения диспансеризации взрослого населения, 2 этап	Всего случаев
5	За медицинскую помощь, оказанную в рамках проведения диспансеризации детей-сирот	Всего случаев
6	За медицинскую помощь, оказанную в рамках проведении диспансеризации детей, оставшихся без попечения родителей	Всего случаев
7	За медицинскую помощь, оказанную в рамках проведения профилактических осмотров взрослого населения	Всего случаев
8	За медицинскую помощь, оказанную в рамках проведения профилактических осмотров детей	Всего случаев
9	За медицинскую помощь, оказанную в центрах здоровья	Всего случаев
10	За медицинскую помощь, оказанную в неотложной форме на дому	Всего случаев
11	За медицинскую помощь, оказанную выездной поликлиникой	Всего случаев
12	За медицинскую помощь, оказанную в кабинетах амбулаторной хирургии	Всего случаев
13	За проведенный диализ в амбулаторных условиях (без лекарственного обеспечения)	Всего случаев
14	За лекарственное обеспечение при оказании услуг диализа <*>	Всего госпитализаций
15	За медицинскую помощь, оказанную в условиях дневного стационара <**>	Всего госпитализаций пациенто-дней
	в том числе за услуги диализа	Всего услуг
16	За медицинскую помощь, оказанную в условиях круглосуточного стационара, госпитализаций	Всего госпитализаций
		койко-дней
	в т.ч. за высокотехнологическую медицинскую помощь	Всего госпитализаций
		койко-дней

     --------------------------------

     <*>  Сумма  средств на лекарственное обеспечение при оказании услуги

диализа   (по  медицинским  показаниям)  за  счет  средств  межбюджетного

трансферта  бюджета  Пермского  края  возмещается  ТФОМС  Пермского  края

напрямую МО.

     <**>  Без  учета  суммы  средств  на  лекарственное  обеспечение при

оказании  услуг  диализа  (по  медицинским  показаниям)  за  счет средств

межбюджетного трансферта бюджета Пермского края.

     8.       Численность    застрахованных    лиц,    прикрепленных    к

МО-Фондодержателям,    на    территории    обслуживания   станции  скорой

медицинской    помощи  (отделения  скорой  медицинской  помощи),  человек

_____________.

     9.    Объем   финансовых  средств,  направляемых  на  оплату  скорой

медицинской  помощи,  рассчитанный  в  соответствии  с  Методикой расчета

дифференцированных    подушевых    нормативов    финансирования    скорой

медицинской  помощи,  утвержденной  приложением  к  Тарифному соглашению,

рублей _____________,

     в  том  числе  услуг  тромболизиса  ____________  на  сумму,  рублей

___________________.

     Справочно:

     Скорая      медицинская    помощь    на    сумму,    всего    рублей

_______________________

     в том числе:

Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
Вызовов

     10. Итого для формирования счета на оплату в СМО,

     рублей ____________________________________

     (п. 6 + п. 7 - стр. 14 + п. 9)

     11. Итого для формирования счета на оплату в ТФОМС Пермского края,

     рублей ____________________________

     (п. 7, стр. 14)

Главный врач

Главный бухгалтер