Приложение 4. Согласие члена семьи гражданина (законного представителя недееспособного гражданина) на предоставление и обработку персональных данных

Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги по назначению и выплате
компенсации расходов на уплату
взноса на капитальный ремонт
общего имущества в многоквартирном доме
отдельным категориям граждан

                                                                Форма

                                Согласие

           члена семьи гражданина (законного представителя 

            недееспособного гражданина) на предоставление 

                     и обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                            (ФИО члена семьи заявителя)

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

серия ______ номер _________________ выдан ______________________________

________________________________________________________________________,

в   соответствии   с   требованиями   статьи  9 Федерального закона от 27

июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие _________

_________________________________________________________________________

         (наименование и адрес подведомственного Министерству

            социального развития Пермского края учреждения)

на  обработку   (в  том  числе   автоматизированную)   моих  персональных

данных,  включающих  фамилию,  имя,  отчество,  дату рождения, паспортные

данные,  сведения  о  трудовой  деятельности, в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

(под  обработкой  персональных  данных  в  указанном  Федеральном  законе

понимаются  действия  (операции)  с персональными данными физических лиц,

включая    сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передача    третьим    лицам   на  основании  договоров),  обезличивание,

блокирование,  уничтожение)  в  целях  назначения  и  выплаты компенсации

расходов  на  уплату  взносов  на  капитальный  ремонт общего имущества в

многоквартирном доме.

     Согласие  на  обработку  вышеуказанных персональных данных действует

до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

     __________________/ __________________/ "___" _____________ 20___ г.

     (подпись заявителя) (фамилия, инициалы)      (дата заявления)