Приложение 2. Заявление о назначении компенсации расходов на уплату взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги по назначению и выплате
компенсации расходов на уплату
взноса на капитальный ремонт
общего имущества в многоквартирном доме
отдельным категориям граждан

                                                                Форма

                                        Руководителю ____________________

                                        _________________________________

                                         (наименование подведомственного

                                        Министерству социального развития

                                             Пермского края учреждения

                                             в сфере предоставления мер

                                                 социальной поддержки

                                            отдельным категориям граждан)

                                        от ______________________________

                                                    (фамилия, имя,

                                                 отчество при наличии,)

                                        _________________________________

                                        проживающей(его) по адресу:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                       зарегистрированной(ого) по адресу:

                                        _________________________________

                                        паспорт: серия ____ номер________

                                        Страховой номер индивидуального

                                        лицевого счета в системе

                                        обязательного пенсионного

                                        страхования (при наличии)

                                        _________________________________

                              Заявление

            о назначении компенсации расходов на уплату взносов

       на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

     Прошу  назначить  мне  компенсацию  расходов  на  уплату  взносов на

капитальный  ремонт  общего  имущества  в  многоквартирном  доме (далее -

компенсация) по категории: ______________________________________________

                                   (основание назначения выплаты)

на жилое помещение, находящееся по адресу: ______________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу перечислять компенсацию (отметить один из способов)

     /---\

     |   | ______________________________________________________________

     \---/           (сведения о кредитной или иной организации)

     /---\

     |   | ______________________________________________________________

     \---/             (на почтовый адрес с указанием индекса)

     /---\

     |   | ______________________________________________________________

     \---/      (наименование организации, осуществляющей управление

              многоквартирным домом на основании договора управления,

              открывшей специальный счет, или регионального оператора с

                                указанием лицевого счета)

     Сообщаю,    что  совместно  со  мной  зарегистрированы  и  проживают

следующие граждане:

     1. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество полностью при наличии, дата рождения)

     2. _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество полностью при наличии,

                               дата рождения)