Приложение N 1. Заявление о назначении денежной выплаты

Приложение N 1

к Порядку
назначения, выплаты, возврата
и прекращения выплаты денежной
выплаты усыновителям, опекунам
(попечителям), приемным родителям,
принявшим детей на воспитание в семью

                                Главе ___________________________________

                                муниципального района (городского округа)

                                от ______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                зарегистрированного (проживающего)

                                по адресу: ______________________________

                                телефон _________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о назначении денежной выплаты

Я, _____________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. полностью)

на основании ____________________________________________________________

от ______________________________________________________________________

             (дата решения об усыновлении (удочерении) ребенка,

             решения об установлении опеки или попечительства,

                   заключения договора о приемной семье)

прошу назначить мне денежную выплату на:

1. ______________________________________________________________________

               (Ф.И.О. ребенка полностью и дата его рождения)

2. ______________________________________________________________________

               (Ф.И.О. ребенка полностью и дата его рождения)

К настоящему заявлению прилагаю:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________.

Денежную выплату прошу перечислить ______________________________________

_________________________________________________________________________

     (номер счета и реквизиты банка или иной кредитной организации)

Об ответственности за достоверность  представленных сведений предупрежден

(предупреждена).

Я, ________________________________________________________, уведомлен(а)

                      (Ф.И.О. полностью)

о направлении использовании денежной выплаты на ребенка

_________________________________________________________________________

"___" ______________ 20___ г.                         ___________________

                                                      (подпись заявителя)

Я, _____________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. полностью)

даю  согласие  на использование и  обработку моих  персональных  данных и

персональных данных  ребенка (детей), переданных  на воспитание  в семью,

в следующем объеме:

     1) фамилия, имя, отчество (при наличии);

     2) дата рождения;

     3) адрес места жительства;

     4)  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта  гражданина  Российской

Федерации,    наименование    выдавшего   его  органа  (иного  документа,

удостоверяющего личность);

     5)  серия,  номер  и  дата  выдачи свидетельства о рождении ребенка,

наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении ребенка;

     6)  реквизиты  решения  об усыновлении (удочерении) ребенка (решения

об установлении опеки или попечительства, договора о приемной семье);

     7) номер счета и реквизиты банка или иной кредитной организации.

     Срок    действия    моего  согласия  считать  бессрочным  с  момента

подписания данного заявления.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется

на основании моего заявления

"___" ______________ 20___ г. ________________________/ ________________/

                                      (Ф.И.О)               (подпись)

                          Расписка-уведомление

Документы и заявление гражданина ________________________________________

регистрационный N ____________ принял ___________________________________

                                         подпись (Ф.И.О. специалиста)

Дата приема "___" ______________ 20___ г.