Приложение N 5. Отчет усыновителя, опекуна (попечителя), приемного родителя о расходовании денежной выплаты

Приложение N 5
к Порядку
назначения, выплаты, возврата
и прекращения выплаты денежной
выплаты усыновителям, опекунам
(попечителям), приемным родителям,
принявшим детей на воспитание в семью

                                  ОТЧЕТ

          усыновителя, опекуна (попечителя), приемного родителя

            о расходовании денежной выплаты за __________ год

1. Отчет подал _________________________________________________________,

являющийся  усыновителем,  опекуном   (попечителем),  приемным  родителем

                                      (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О. ребенка)

проживающий по адресу: _________________________________________________,

                          (почтовый индекс, полный адрес усыновителя,

                           опекуна (попечителя), приемного родителя)

имеющий документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                                  (вид документа)

серия ________ номер __________ кем и когда выдан документ ______________

_________________________________________________________________________

дата рождения ___________ место рождения ________________________________

телефон:

сотовый ____________________________ рабочий ____________________________

место работы ____________________________________________________________

должность _______________________________________________________________

2. Дата усыновления, установления опеки (попечительства) либо передачи на

воспитание в приемную семью _______________________

3. Сведения о расходовании денежной выплаты

N п/п	Вид расходов	Стоимость (руб.)	Дата приобретения товара/услуги
1	Приобретение для ребенка (детей): а) мебели б) одежды в) постельных принадлежностей г) бытовой техники д) компьютерного оборудования е) бытовой радиоэлектронной аппаратуры ж) киноаппаратуры з) оргтехники
2	Оплата дополнительных платных образовательных услуг, предоставляемых ребенку (детям), а также транспортных расходов, необходимых для их получения
3	Оплата дополнительных медицинских услуг, предоставляемых ребенку (детям), а также транспортных расходов, необходимых для их получения
4	Приобретение музыкальных инструментов, необходимых для получения дополнительного образования ребенка (детей)
5	Приобретение спортивного оборудования и инвентаря
6	Приобретение иных материальных ценностей, необходимых для получения дополнительного образования ребенка (детей)
7	Оплата туристических услуг, оздоровления и санаторно-курортного лечения ребенка (детей), а также транспортных расходов, необходимых для их получения
8	Оплата услуг по договорам добровольного страхования жизни и здоровья ребенка (детей)
9	ИТОГО расходы за отчетный период

"___" ______________ 20___ г. ________________________/ ________________/

                                      (Ф.И.О)               (подпись)