Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Амурской области
от 9 апреля 2019 г. N 177

                            В ___________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                            от гражданина _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                            ____________________________________________,

                            проживающего по адресу: _____________________

                            _____________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня,____________________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)

паспорт ___________________, выданный ___________________________________

           (серия, номер)                       (кем, когда)

____________________________________________ "___"______________________,

     в  состав  участников  мероприятий  по  улучшению  жилищных  условий

граждан,  проживающих  в  сельской местности, в том числе молодых семей и

молодых    специалистов,    в   рамках  ведомственной  целевой  программы

"Устойчивое   развитие  сельских  территорий"  Государственной  программы

развития  сельского хозяйства и регулирования рынков сельскохозяйственной

продукции, сырья и продовольствия по категории

"______________________________________________________________________".

      (гражданин, молодая семья, молодой специалист - нужное указать)

Жилищные условия планирую улучшить путем ________________________________

_________________________________________________________________________

  (строительство жилого дома, приобретение жилого помещение, участие в

     долевом строительстве жилых домов (квартир) - нужное указать)

В ______________________________________________________________________.

  (наименование муниципального образования, в котором гражданин желает

                приобрести (построить) жилое помещение)

Состав семьи:

жена (муж) ______________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество)         (дата рождения)

проживает по адресу:____________________________________________________;

дети ____________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество)         (дата рождения)

проживает по адресу:____________________________________________________;

                     (фамилия, имя, отчество)         (дата рождения)

проживает по адресу:____________________________________________________.

                     (фамилия, имя, отчество)         (дата рождения)

Кроме того, со мной постоянно проживают в качестве членов семьи:

________________________________________________________________________;

       (фамилия, имя, отчество)             (дата рождения)

Совершеннолетние члены семьи:

1) _____________________________________________________________________;

         (фамилия, имя, отчество, подпись)           (дата)

2) _____________________________________________________________________;

         (фамилия, имя, отчество, подпись)           (дата)

3) _____________________________________________________________________;

         (фамилия, имя, отчество, подпись)           (дата)

4) _____________________________________________________________________.

         (фамилия, имя, отчество, подпись)           (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

                  (наименование документа и его реквизиты)

2) _____________________________________________________________________;

                  (наименование документа и его реквизиты)

3) _____________________________________________________________________;

                  (наименование документа и его реквизиты)

4) _____________________________________________________________________;

                  (наименование документа и его реквизиты)

5) _____________________________________________________________________;

                  (наименование документа и его реквизиты)

6) _____________________________________________________________________;

                  (наименование документа и его реквизиты)

7) _____________________________________________________________________;

                  (наименование документа и его реквизиты)

8) _____________________________________________________________________;

                  (наименование документа и его реквизиты)

9) _____________________________________________________________________;

                  (наименование документа и его реквизиты)

10) ____________________________________________________________________.

                  (наименование документа и его реквизиты)

     С  условиями  участия  в  мероприятиях по улучшению жилищных условий

граждан,  проживающих  в  сельской местности, в том числе молодых семей и

молодых:    специалистов,    в  рамках  ведомственной  целевой  программы

"Устойчивое   развитие  сельских  территорий"  Государственной  программы

развития  сельского хозяйства и регулирования рынков сельскохозяйственной

продукции, сырья и продовольствия ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

__________________________________ ___________________ __________________

(фамилия, имя, отчество заявителя) (подпись заявителя)       (дата)