Приложение N 3. Заявление о предоставлении субсидии субъектам малого и среднего предпринимательства для возмещения части затрат

Приложение N 3
к административному регламенту

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

          о предоставлении субсидии субъектам малого и среднего          

                   предпринимательства для возмещения                   

             части затрат _______________________________,               

     Ознакомившись  с Порядком предоставления субсидии субъектам малого и

среднего предпринимательства для возмещения части затрат ________________

________________________________________________________________________,

прошу  рассмотреть  вопрос  о  предоставлении  в 20____ году субсидии для

возмещения   части   затрат,   связанных   с   приобретением   следующего

оборудования (транспортных средств): ____________________________________

относящееся  к  2 - 10 амортизационным  группам  Классификации   основных

средств, включаемых в амортизационные группы, утвержденной постановлением

Правительства Российской Федерации от 01.01.2002 N 1.

Наименование субъекта предпринимательства
Адрес регистрации заявителя
Почтовый адрес заявителя
Адрес места осуществления деятельности
ИНН (КПП при наличии) заявителя
ОГРН (ОГРНИП) заявителя
Вид экономической деятельности (указывается код ОКВЭД с расшифровкой)
Разрешительный документ на осуществление видов деятельности в случае, если такое разрешение требуется в соответствии с законодательством Российской Федерации
Банковские реквизиты: Наименование банка: р/счет: к/счет: БИК: ИНН/КПП: ОГРН:
Контактная информация: Ф.И.О., должность руководителя (полностью); телефон, факс, e-mail
Ф.И.О главного бухгалтера; телефон, факс, e-mail
Показатели деятельности
Показатели		Предшествующий 20__ год	Текущий 20__ год
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость, тыс. руб.
Среднесписочная численность работников, человек, из них
количество вновь созданных рабочих мест
Налоговые платежи в бюджетную систему РФ, тыс. руб.
Среднемесячный размер заработной платы, руб.

     Достоверность  представленной документации подтверждаю. Предоставляю

согласие  на обработку (включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

блокирование, удаление) информации по сведениям о выполнении ____________

_________________________________________________________________________

               (наименование субъекта предпринимательства)

обязательств  перед  федеральным  бюджетом,  бюджетом  Амурской области и

городским бюджетами.

     Кроме  того, даю согласие на публикацию сведений в реестре субъектов

малого    и   среднего  предпринимательства  -  получателей  поддержки  в

соответствии  с Приказом Минэкономразвития России от 31.05.2017 N 262 "Об

утверждении    Порядка  ведения  реестров  субъектов  малого  и  среднего

предпринимательства    -    получателей    поддержки    и   Требований  к

технологическим,        программным,    лингвистическим,    правовым    и

организационным средствам обеспечения".

                    Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа				Количество листов
1
Итого
	Документы, подтверждающие расходы, связанные с уплатой первого взноса (аванса) при заключении договора (договоров) лизинга оборудования, в том числе:
п/п	Наименование расходов	Расходный документ, дата, N	Наименование поставщика	Сумма, рублей
1
Итого

Руководитель предприятия

(индивидуальный предприниматель)  ____________    ______________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

"__" __________ 20__ г.

Документы принял _____________________________