Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Назначение ежемесячной
денежной выплаты в связи с рождением
(усыновлением) первого ребенка"

                                    Начальнику государственного казенного

                                    учреждения области - управления

                                    социальной защиты населения по

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

                    о назначении ежемесячной выплаты                     

            в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка            

_________________________________________________________________________

          (фамилия (в скобках иные фамилии в случае изменения),

                  имя отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения ___________________________________________________________

                         (число, месяц, год рождения заявителя)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

_______________ серия __________ номер _________ дата выдачи ____________

(вид документа)

кем выдан _______________________________________________________________

                                            /---------------------------\

Гражданство заявителя _____ СНИЛС заявителя | | | | | | | | | | | | | | |

                                            \---------------------------/

Сведения о месте жительства _____________________________________________

                               (почтовый индекс, наименование региона,

                                  район, город, улица, номер дома,

                                             номер квартиры)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон заявителя ____________________________________________

в связи с рождением (усыновлением)  первого  ребенка (нужное подчеркнуть)

                                   ---------

                              (указать очередность

                                    рождения)

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

Дата рождения (усыновления) ребенка _____________________________________

     (нужное подчеркнуть)                (число, месяц, год рождения)

                                            /---------------------------\

Гражданство ребенка _______ СНИЛС ребенка   | | | | | | | | | | | | | | |

                                            \---------------------------/

Сведения о представителе  (заполняются, в случае, если заявление подается

через представителя)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя

_________________________________________________________________________

                 (адрес места жительства представителя)

Документ, удостоверяющий личность представителя

_______________ серия __________ номер _________ дата выдачи ____________

(вид документа)

кем выдан _______________________________________________________________

Действующий на основании ________________________________________________

                         (сведения о документе, подтверждающем полномочия

                           представителя заявителя (наименование, серия,

                                   номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением)

которого возникло право на получение выплаты ____________________________

                                (указать - не лишалась(ся)/лишалась(лся))

решение  об  отмене  усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого

возникло право на получение выплаты _____________________________________

                                   (указать - не принималось/принималось)

Прошу денежные средства         /---------------------------------------\

перечислять на счет   N         | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                \---------------------------------------/

открытый в кредитной организации ________________________________________

                                      (указать наименование банка)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. Документы о принадлежности к гражданству шт.

     2. Документы о рождении ребенка шт.

     3. Документы о доходах семьи шт.

     4. Иные документы

     5. ____________________________________________

     Данные,    указанные    в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам.  Предупрежден(а)  об ответственности за предоставление ложной

информации.    Обязуюсь    в   течение  месяца  информировать  управление

социальной  защиты  населения  о  наступивших  обстоятельствах (изменение

места  жительства,  смерть  ребенка, лишение родительских прав заявителя,

ограничение    заявителя   в  родительских  правах,  отмена  усыновления,

помещение  ребенка  на  полное  государственное обеспечение, установление

отцовства,    превышение  среднедушевого  дохода  семьи  над  1,5-кратной

величиной  прожиточного  минимума  и  т.д.),  влекущих  утрату  права  на

получение выплаты.

     Уведомлен(а)  о  необходимости  предоставления  сведений  о  доходах

семьи  для  продления  выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого

ребенка - через 11 месяцев.

     Подтверждаю   свое  согласие  на  обработку  указанных  в  настоящем

заявлении персональных данных.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  направление  управлением социальной

защиты    населения    запросов  в  органы,  организации,  участвующие  в

предоставлении    ежемесячной    выплаты,  в  целях  получения  сведений,

необходимых для ее предоставления.

     В  случае  необоснованного  получения  ежемесячной  выплаты обязуюсь

возместить   сумму  в  бюджет  области  после  получения  уведомления  от

управления социальной защиты населения.

Дата _________________                               Подпись ____________

     Отрывной талон к заявлению получил (а)

     Заявление  и  документы для назначения ежемесячной выплаты в связи с

рождением (усыновлением) приняты и зарегистрированы за N ________________

Специалист                                      _________________________

                                                  (расшифровка подписи)

     Отрывной талон к заявлению

     Заявление  и  документы для назначения ежемесячной выплаты в связи с

рождением (усыновлением) первого ребенка приняты ________________________

и зарегистрированы за N ____________

Специалист                                      _________________________

                                                  (расшифровка подписи)

                                Сведения                                 

             к заявлению о предоставлении ежемесячной выплаты            

           в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка            

1. Сведения о составе семьи:

N п/п	Степень родства	ФИО (полностью)	СНИЛС	Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
1.	заявитель
2.	сын дочь (нужнее подчеркнуть)
3.

2. Сведения о доходах, полученных в денежной форме:

N п/п	Фамилия и инициалы членов семьи	Сведения о документально подтверждённых доходах, руб.		Сведения о самостоятельно декларируемых доходах, руб.
		Период (с - по)	Сумма	Период (с - по)	Сумма
1.
2.
3.
	Итого

     Дополнительная  информация  (в  случае  отсутствия  трудовой  книжки

необходимо  указать:  "трудовой книжки не имею (члены семьи не имеют), не

работаю  (члены  семьи не работают) по трудовому договору, не осуществляю

(члены  семьи  не  осуществляют)  деятельность в качестве индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не   отношусь  (члены  семьи  не  относятся)  к  иным  физическим  лицам,

профессиональная  деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными

законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден)

__________________________                          _____________________

 (указать - предупреждена)                           (подпись заявителя)

_______________               ____________________ ______________________

     (дата)                    (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)