Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Назначение ежемесячной
денежной выплаты в связи с рождением
(усыновлением) первого ребенка"

                                СОГЛАСИЕ                                

                    на обработку персональных данных                    

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя отчество (при наличии),

              дата рождения субъекта персональных данных)

Сведения о месте жительства _____________________________________________

                           (почтовый индекс, наименование региона, район,

                              город, улица, номер дома, номер квартиры)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность

_______________ серия __________ номер _________ дата выдачи ____________

(вид документа)

кем выдан _______________________________________________________________

в  соответствии  с  частью 1  статьи 9  Федерального  закона  от  27 июля

2006 года   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие  оператору

персональных    данных  на  осуществление  действий  (операций)  с  моими

персональными  данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу  (распространение,  предоставление,  доступ)  в  документальной,

электронной, устной форме.

"___"______________ ____ г.

Субъект персональных данных:

__________________/_________________

     (подпись)         (Ф.И.О.)