Приложение N 9. Запрос сведений о размере пособий, компенсаций, денежных выплат, пенсий

Приложение N 9
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Назначение ежемесячной
денежной выплаты в связи с рождением
(усыновлением) первого ребенка"

                                           ______________________________

                                             (наименование организации)

                                           ______________________________

                                           (ФИО руководителя организации)

                                 Запрос                                  

     сведений о размере пособий, компенсаций, денежных выплат, пенсий    

     В соответствии с ___________________________________________________

                                 (нормативный правовой акт)

_________________________________________________________________________

                 (орган социальной защиты населения, МФЦ)

просит сообщить сведения о размерах _____________________________________

_________________________________________________________________________

(указать наименование соответствующей выплаты, меры социальной поддержки))

полученной (ого) гр. ____________________________________________________

                                            (ФИО)

проживающим (щей) по адресу: ____________________________________________

ранее проживающим (щей) по адресу:_______________________________________

_________________________________________________________________________

дата рождения _______________ СНИЛС ______-______-______ ____,

за период с ________________ по ________________ включительно.

     Сведения    необходимы  для  предоставления  государственной  услуги

"Назначение  ежемесячной  выплаты  в  связи  с  рождением  (усыновлением)

первого ребенка".

     Пояснения:  если  в  указанном  периоде  были выплаты или доплаты за

другие  месяцы,  необходимо  указать эти месяцы и год (в графе "месяц", в

котором выплата произведена).

Руководитель ______________ / ____________________________

                (подпись)         (расшифровка ФИО)

Специалист ______________ / ____________________________

МП            (подпись)          (расшифровка ФИО)

N тел.

Дата "__" _____________ 20 __ г.

-------------------------------------------------------------------------

Наименование организации ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Справка о размере _______________________________________________________

                             (указать наименование выплаты)

Гр. ________________________________________ дата рождения _____________,

                 (ФИО полностью)

проживающий(ая) по адресу:. ____________________________________________,

в период с ___________ по ________ включительно являлся(лась) получателем

_________________________________________________________________________

                     (указать наименование выплаты)

Размер выплаты:

Месяц	сумма (руб.)	месяц	сумма (руб.)

Руководитель ______________ / ____________________________

               (подпись)           (расшифровка ФИО)

Специалист ______________ / ____________________________

МП            (подпись)          (расшифровка ФИО)

N тел.

Дата "___" _____________ 20__ г.