Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Амурской области
от 07.05.2019 N 242

_________________________________________________________________________

                         (наименование ГКУ-УСЗН)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

    о предоставлении регионального материнского (семейного) капитала     

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ______________ Документ, удостоверяющий личность __________

            (число, месяц, год)                            (наименование)

Серия _____________ номер _______________ кем и когда выдан документ ____

_________________________________________________________________________

Принадлежность к гражданству ____________________________________________

СНИЛС _________________________

Адрес регистрации ___________________________ ___________________________

                            (индекс)               (населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                         (улица, дом, квартира)

Адрес места жительства _____________________ ____________________________

                              (индекс)            (населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                          (улица, дом, квартира)

     Прошу  предоставить  мне региональный материнский (семейный) капитал

на (отметить нужное)

                                                                /-------\

     - приобретение или строительство жилого помещения          |       |

                                                                |-------|

     -  строительство или реконструкцию объекта индивидуального |       |

жилищного строительства по договору строительного подряда       |       |

                                                                |-------|

     -  уплату  первоначального  взноса  при получении  кредита |       |

(займа),  в  том  числе   ипотечного,   на   приобретение   или |       |

строительство жилого помещения                                  |       |

                                                                |-------|

     - погашение основного долга и  уплату процентов по кредиту |       |

(займу),  в  том  числе   ипотечному,  на    приобретение   или |       |

строительство жилого помещения                                  |       |

                                                                |-------|

     -  приобретение  товаров,  и  услуг,  предназначенных  для |       |

социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов;   |       |

     -  на   оплату  платных   образовательных   услуг  и  иных |       |

связанных с получением образования расходов                     |       |

                                                                \-------/

     Подтверждаю   свое  согласие  на  обработку  указанных  в  настоящем

заявлении персональных данных

К заявлению прилагаю документы: _________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________                                _____________________

      (дата)                                         (подпись заявителя)

                           Расписка-уведомление                          

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

                                                   (ФИО заявителя)

Принял _______________________________________________ __________________

       (дата приема и регистрационный номер отделения)  (ФИО специалиста)