Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Амурской области
от 07.05.2019 N 242

                              АКТ ПРОВЕРКИ                              

           наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара           

1. Специалист ___________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                  (должность, наименование учреждения)

2. Сведения о владельце государственного сертификата:

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющим личность _______________________________________

                                             (наименование,

_________________________________________________________________________

               номер и серия документа, кем и когда выдан)

СНИЛС ______________ Серия и номер сертификата __________________________

Адрес проживания: _______________________________________________________

3. Сведения о ребенке-инвалиде __________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                       число, месяц, год рождения)

4. Информация о приобретенном товаре:

Наименование приобретенного товара ______________________________________

Дата приобретения: "__"________________

При проверке специалистом установлено:

                   /-\                      /-\

1. Товар в наличии | |    Товар отсутствует | |

                   \-/                      \-/

_________________________________________________________________________

                                /-\

2. Товар соответствует Перечню: | |

                                \-/

Перечень товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 30.04.2016 N 831-р	Код национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 9999-2014 "Вспомогательные средства для людей с ограничениями жизнедеятельности. Классификация и терминология"

                                /-\

Товар не соответствует Перечню: | |

                                \-/

3.  Товар  соответствует  индивидуальной   программе   реабилитации   или

абилитаиии    ребенка-инвалида,    выданной  федеральным  государственным

                                          /-\

учреждением медико-социальной экспертизы: | |

                                          \-/

___