Приложение N 1. Заявление для заключения специального инвестиционного контракта

Приложение N 1
к Порядку заключения
специального инвестиционного
контракта администрацией
Мазановского района

                                ЗАЯВЛЕНИЕ 

_________________________________________________________________________

      (полное наименование юридического лица или индивидуального

 предпринимателя,которые непосредственно будут осуществлять производство

   промышленной продукции в соответствии со специальным инвестиционным

       контрактом, или лица,привлекаемого инвестором для реализации

          инвестиционного проекта в рамках исполнения специального

                       инвестиционного контракта)

_________________________________________________________________________

                          (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

ИНН _____________________________________________________________________

свидетельство о постановке на налоговый учет: ___________________________

информация о руководстве: _______________________________________________

                                (должность, фамилия, имя, отчество)

контактный телефон: _____________________________________________________

Просим рассмотреть вопрос о заключении специального инвестиционного

контракта на период до ____ года на реализацию проекта

_________________________________________________________________________

           (наименование проекта в соответствии с бизнес-планом)

с объемом инвестиций в сумме ________________________________ тыс. рублей

с привлечением следующих лиц:

_________________________________________________________________________

       (полное наименование юридического лица или индивидуального

                   предпринимателя, юридический адрес,

              должность, фамилия, имя, отчество руководителя)

     Предоставляем    согласие    на  обработку  (включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,    использование,    блокирование,  удаление)  информации  по

сведениям  о выполнении обязательств перед федеральным бюджетом, бюджетом

Амурской области и местными бюджетами.

     К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Инвестор _____________________________________________________/_________/

                  (должность, фамилия, имя, отчество)          (подпись)

                                                         М.П

Привлеченное лицо ____________________________________________/_________/

                  (должность, фамилия, имя, отчество)          (подпись)

                                                         М.П.

Отметка о принятии заявления на рассмотрение уполномоченным органом

Дата "__" _______________________________ 20__ г.

Входящий N ______________________________________