Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе для предоставления гранта "Агростартап"

Приложение N 1
к Правилам предоставления субсидии на
создание системы поддержки фермеров и
развитие сельской кооперации (создание и
развитие крестьянского (фермерского)
хозяйства (грант "Агростартап"))

                                 ЗАЯВКА                                  

                     на участие в конкурсном отборе                      

                 для предоставления гранта "Агростартап"                 

Я, _____________________________________________________________________,

             (ФИО главы КФХ, ФИО гражданина полностью)

подтверждаю, что:

     1)  ознакомлен  и  согласен  с  условиями конкурсного отбора с целью

получения гранта "Агростартап" на (нужное отметить):

     а) реализацию проекта "Агростартап";

     б)    на    реализацию   проекта  "Агростартап",  предусматривающего

использование  части средств Гранта на цели формирования неделимого фонда

сельскохозяйственного    потребительского  кооператива,  членом  которого

является грантополучатель;

     2)  соответствую  условиям  участия в конкурсном отборе, указанным в

пункте 1.7  Правил  предоставления субсидии на создание системы поддержки

фермеров    и    развитие    сельской  кооперации  (создание  и  развитие

крестьянского    (фермерского)    хозяйства    (грант    "Агростартап")),

утвержденных постановлением Правительства Амурской области от ___________

N ______, что подтверждаю прилагаемыми документами на листах;

     3)    согласен   на  передачу  и  обработку  персональных  данных  в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

Заявитель _______________________________________________________________

                                 (ФИО полностью)

Адрес места регистрации, адрес фактического места жительства:

_________________________________________________________________________

Телефон, e-mail и другая контактная информация для оперативной связи:

_________________________________________________________________________

Дата _______________                            Подпись _________________