Приложение N 1

Приложение N 1
к изменениям, вносимым в приказ
министерства социальной защиты
населения Амурской области
от 15.02.2016 N 49

Приложение N 4 к
Административному регламенту

    Начальнику государственного казенного учреждения области - управления

социальной защиты населения по __________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (город, район)

от гражданина ___________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

адрес: __________________________________________________________________

               (регистрации по месту жительства/месту пребывания)

_________________________________________________________________________

                        (фактического проживания)

_________________________ серия _____ номер ______ дата выдачи __________

        (документ,

 удостоверяющий личность)

кем выдан _______________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о назначении социальной поддержки

Прошу назначить мне

                                                                     /--\

пособие на ребенка (детей)                                           |  |

                                                                     \--/

                                                                     /--\

ежемесячную денежную выплату беременным женщинам                     |  |

                                                                     \--/

                                                                     /--\

ежемесячную денежную выплату кормящей матери                         |  |

                                                                     \--/

                                                                     /--\

ежемесячную денежную выплату на ребенка (детей) первых трех лет      |  |

жизни                                                                \--/

   Выплату прошу осуществлять в почтовом отделении ______________________

_________________________________________________________________________

на счет N _____________, открытый в _____________________________________

                                      (наименование и номер филиала

                                          кредитного учреждения)

Заявляю, что моя семья состоит из ________ чел.

Статус члена семьи	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	СНИЛС*	Вид дохода	Размер дохода, руб.

* Заполняется для несовершеннолетних членов семьи.

Гр. _____________________ уведомляется о назначении социальной поддержки:

пособия на ребенка (детей)                                 по ___________

ежемесячной денежной выплаты на ребенка (детей)

первых трех лет жизни                                      по ___________

ежемесячной денежной выплаты беременным женщинам           по ___________

ежемесячной денежной выплаты кормящей матери               по ___________

   К заявлению прилагаю документы:

1. Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

2. Свидетельство (а) о рождении ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

3. Справки о доходах

_________________________________________________________________________

Другие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предупрежден(а)    об    ответственности   за  представление  ложной

информации.    Обязуюсь    в   течение  месяца  информировать  управление

социальной  защиты  населения  о  наступивших  изменениях  (смена  адреса

проживания,  помещение  ребенка  на  полное  государственное обеспечение,

усыновление    ребенка,    установление    отцовства,    истечение  срока

беременности,  прекращение  кормления  грудью,  превышение среднедушевого

дохода  семьи  над  величиной  прожиточного  минимума  и  т.д.), влекущих

утрату права на получение социальной поддержки.

     Уведомлен(а)  о  необходимости представления справок о доходах семьи

и    документа,  подтверждающего  факт  проживания  семьи  на  территории

обслуживания  управления  социальной  защиты  населения  (в  случае, если

семья  не зарегистрирована по месту жительства (пребывания) на территории

обслуживания  управления  социальной  защиты  населения),  для  продления

выплаты  пособия на ребенка, ежемесячной денежной выплаты на детей первых

трех лет жизни через каждые 12 месяцев.

     Уведомлен(а)  о  необходимости  представления  справки  об  учебе  в

общеобразовательной  организации  (с указанием срока завершения обучения)

при достижении ребенком возраста 16 лет.

     Подтверждаю   свое  согласие  на  обработку  указанных  в  настоящем

заявлении персональных данных.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  направление  управлением социальной

защиты    населения    запросов  в  органы,  организации,  участвующие  в

предоставлении    социальной   поддержки,  в  целях  получения  сведений,

необходимых для ее предоставления.

     В  случае  необоснованного  получения  социальной поддержки обязуюсь

возместить  сумму  в  бюджет Амурской области после получения уведомления

от управления социальной защиты населения.

     Дополнительная  информация  (в  случае  отсутствия  трудовой  книжки

необходимо  указать:  "трудовой книжки не имею (члены семьи не имеют), не

работаю  (члены  семьи не работают) по трудовому договору, не осуществляю

(члены  семьи  не  осуществляют)  деятельность в качестве индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не   отношусь  (члены  семьи  не  относятся)  к  иным  физическим  лицам,

профессиональная  деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными

законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию").

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата __________________                     Подпись _______________

Отрывной талон к заявлению получил (а) _____________________

Дата приема заявления _________        _____________________________

                                          (подпись специалиста,

                                          принявшего заявление)

Регистрационный номер заявления ________________

                             (линия отреза)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                        Отрывной талон к заявлению

Заявление и документы для назначения

                                                                     /--\

пособия на ребенка (детей)                                           |  |

                                                                     \--/

                                                                     /--\

емесячной денежной выплаты   на ребенка (детей) первых трех лет      

жизни                                                                \--/

                                                                     /--\

ежемесячной денежной выплаты беременным женщинам                     |  |

                                                                     \--/

                                                                     /--\

ежемесячной денежной выплаты кормящей матери                         

                                                                     \--/

приняты _______________ 201_ года и зарегистрированы за N _________

Специалист ____________________ (расшифровка подписи)