Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод

Приложение N 1
к Административному регламенту

                             Форма заявления                             

                              Кому: _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа

                                            исполнительной власти)

                              ___________________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя)

                              Застройщик (технический заказчик)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              (наименование организации, ИНН, юридический

                                       и почтовый адрес, телефон)

                                Заявление                                

                       о выдаче разрешения на ввод                       

     Прошу  выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального

строительства ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование объекта (этапа), в соответствии с проектной документацией)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес объекта в соответствии с государственным адресным реестром

             с указанием реквизитов документов о присвоении,

                 об изменении адреса кадастровый номер)

Для линейного объекта:

на земельном участке (земельных участках) с кадастровым номером: ________

_________________________________________________________________________

Строительный адрес: _____________________________________________________

Строительство  (реконструкция)  осуществлено  на  основании разрешения на

строительство N ______ от "__" _____________ г., выданного ______________

_________________________________________________________________________

      (наименование органа, выдавшего разрешение на строительство)

Право пользования землей закреплено:

_________________________________________________________________________

                        (наименование документа)

от "__" __________________ г. N _________________________________________

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование,    распространение)    министерством    строительства    и

архитектуры  Амурской  области  своих  персональных  данных,  указанных в

настоящем    заявлении,  для  целей  размещения  в  системе  электронного

делопроизводства и документооборота.

_________________________                              __________________

       (должность)                                         (подпись)

        (Ф.И.О.)

"__" ____________ 20__ г.

МП.

     Примечание:  Заявление  юридического  лица  с подписью руководителя,

заверенное  печатью,  подается  на фирменном бланке (или бланке с угловым

штампом).