Приложение N 8. Заявление о предоставлении сведений о лицензии

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

                                 В министерство экономического развития и

                                 внешних связей Амурской области

                                 Адрес: _________________________________

                                 от _____________________________________

                                 в лице _________________________________

                                 ________________________________________

                                     (Ф.И.О. и должность руководителя

                                      юридического лица, либо Ф.И.О.

                                      индивидуального предпринимателя)

                                 действующего на основании ______________

                                 ________________________________________

                                   (документ, подтверждающий полномочия)

                                 Почтовый адрес: ________________________

                                 ________________________________________

                                 телефон: __________ факс: ______________

                                 эл. почта: _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

                  о предоставлении сведений о лицензии                   

     В  соответствии  со ст. 21 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ

"О   лицензировании  отдельных  видов  деятельности"  прошу  предоставить

сведения о наличии у ___________________________________________ лицензии

                         (наименование или Ф.И.О. лицензиата)

на осуществление деятельности ___________________________________________

                                   (лицензируемый вид деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в виде __________________________________________________________________

               (выписки из реестра лицензий, либо копии приказа)

"__" ______________ 20__ г.

__________________________   ___________________   ______________________

       (заявитель)                (подпись)               (Ф.И.О.)