Приложение N 7. Заявление о предоставлении копии лицензии

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

                                 В министерство экономического развития и

                                 внешних связей Амурской области

                                 Адрес: _________________________________

                                 от _____________________________________

                                 в лице _________________________________

                                 ________________________________________

                                     (Ф.И.О. и должность руководителя

                                      юридического лица, либо Ф.И.О.

                                      индивидуального предпринимателя)

                                 действующего на основании ______________

                                 ________________________________________

                                   (документ, подтверждающий полномочия)

                                 Почтовый адрес: ________________________

                                 ________________________________________

                                 телефон: __________ факс: ______________

                                 эл. почта: _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

                     о предоставлении копии лицензии                     

     В  соответствии  со ст. 17 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ

"О   лицензировании  отдельных  видов  деятельности"  прошу  предоставить

заверенную лицензирующим органом копию лицензии, серия ________ N _______

от "__" __________ 20__ г., предоставленную на осуществление деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в количестве _____________ экземпляров.

Приложение:

     1.    Доверенность    представителя  (если  заявление  подписывается

представителем)

"__" ___________ 20__ г.

Лицензиат _________________    _________________    _____________________

      МП                           (подпись)              (Ф.И.О.)