Приложение N 3. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

                                 В министерство экономического развития и

                                 внешних связей Амурской области

                                 Адрес: г. Благовещенск, ул. Ленина, 135

                                        ---------------------------------

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                в лице __________________________________

                                        (Ф.И.О. и должность руководителя

                                            юридического лица, либо

                                _________________________________________

                                 Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

                                действующего на основании _______________

                                _________________________________________

                                  (документ, подтверждающий полномочия)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

                        о предоставлении лицензии                        

          на осуществление деятельности по заготовке, хранению,         

     переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов     

     Руководствуясь  ст. 13  Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О

лицензировании    отдельных    видов  деятельности",  прошу  предоставить

лицензию    на    осуществление   деятельности  по  заготовке,  хранению,

переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов.

Данные юридического лица

Организационно-правовая форма

Полное наименование

Сокращенное наименование *

Фирменное наименование *

Адрес места нахождения: (индекс, область (край), район, населенный пункт, дом, корпус, квартира (офис))

Почтовый адрес: (индекс, область (край), район, населенный пункт, дом, корпус, квартира (офис))

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Основной государственный регистрационный номер

Данные документа о постановке на учёт в налоговом органе

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные индивидуального предпринимателя

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

Данные документа удостоверяющего личность

Адрес места жительства: (индекс, область (край), район, населенный пункт, дом, корпус, квартира (офис)

Почтовый адрес: (индекс, область (край), район, а населенный пункт, дом, корпус, квартира (офис)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРИП, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Основной государственный регистрационный номер

Данные документа о постановке на учет в налоговом органе

Идентификационный номер налогоплательщика

Номер телефона

Адрес электронной почты

* - если имеется

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
N _____	Район		Амурская область, Благовещенский район
	Населенный пункт		село Чигири
	Улица, проспект, др.
	Дом	-	Корпус		Квартира, офис
	Виды работ (нужное указать)		заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов
			заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов

/-\

| | Направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования

\-/

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  уплаты государственной

пошлины  за  предоставление  лицензии, либо иные сведения, подтверждающие

факт уплаты указанной государственной пошлины:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  документов  (наименование органа (организации), выдавшего

документ,  дата,  номер),  перечень  которых  определяется  положением  о

лицензировании  конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о

соответствии  соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении

документов,  на  которые  распространяется  требование  пункта 2  части 1

статьи 7    Федерального    закона  от  27 июля  2010 года  N 210-ФЗ  "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     1.    Копии    документов,   в  соответствии  с  п. 7  постановления

Правительства    Российской    Федерации    N 1287    от   12.12.2012  "О

лицензировании    деятельности  по  заготовке,  хранению,  переработке  и

реализации лома черных и цветных металлов".

     2. Опись прилагаемых документов.

     3.    Доверенность    представителя  (если  заявление  подписывается

представителем).

            Достоверность представленных сведений подтверждаю            

         "__" ____________                   20__ год

                  __________________         ____________________________

              МП       (Подпись)                (Расшифровка подписи)

                                  ОПИСЬ                                  

                         прилагаемых документов                         

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

                  __________________         ____________________________

              МП       (Подпись)                (Расшифровка подписи)