Приложение N 6. Заявление о предоставлении дубликата лицензии

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

                                 В министерство экономического развития и

                                 внешних связей Амурской области

                                 Адрес: _________________________________

                                 от _____________________________________

                                 в лице _________________________________

                                 ________________________________________

                                     (Ф.И.О. и должность руководителя

                                      юридического лица, либо Ф.И.О.

                                      индивидуального предпринимателя)

                                 действующего на основании ______________

                                 ________________________________________

                                   (документ, подтверждающий полномочия)

                                 Почтовый адрес: ________________________

                                 ________________________________________

                                 телефон: __________ факс: ______________

                                 эл. почта: _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

                   о предоставлении дубликата лицензии                   

     В  соответствии  со ст. 17 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ

"О   лицензировании  отдельных  видов  деятельности"  прошу  предоставить

дубликат лицензии серия _________ N _________ от "__" _________ 20__ года

предоставленную _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

на осуществление деятельности ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

                               (утерей, порчей, др.)

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  уплаты государственной

пошлины  за  предоставление  лицензии, либо иные сведения, подтверждающие

факт уплаты указанной государственной пошлины ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложения:

     1. Документы, подтверждающие утерю (или: порчу) лицензии.

     2. В случае порчи лицензии - оригинал лицензии.

     3.    Доверенность    представителя  (если  заявление  подписывается

представителем).

"__" ___________ 20__ г.

Лицензиат _________________    _________________    _____________________

      МП                           (подпись)              (Ф.И.О.)