Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

                                 В министерство экономического развития и

                                 внешних связей Амурской области

                                 Адрес: _________________________________

                                 от _____________________________________

                                 в лице _________________________________

                                 ________________________________________

                                     (Ф.И.О. и должность руководителя

                                      юридического лица, либо Ф.И.О.

                                      индивидуального предпринимателя)

                                 действующего на основании ______________

                                 ________________________________________

                                   (документ, подтверждающий полномочия)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

         о переоформлении лицензии на осуществление деятельности         

  по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, 

                            цветных металлов                             

     Руководствуясь  ст. 18  Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О

лицензировании    отдельных    видов  деятельности",  прошу  переоформить

лицензию    на    осуществление   деятельности  по  заготовке,  хранению,

переработке   и   реализации   лома   черных  металлов, цветных  металлов

от "__" _____________ 20__ года, серия __________ N ___________

в связи с:

/--\

|  | - реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния;

\--/

/--\

|  | - изменением наименования юридического лица;

\--/

/--\

|  | - изменением адреса места нахождения юридического лица;

\--/

/--\

|  | - изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

\--/

/--\

|  | - изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества

\--/   индивидуального предпринимателя;

/--\

|  | - изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность

\--/   индивидуального предпринимателя;

/--\

|  | - изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или

\--/   индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности,

       в случае:

       /--\

       |  | - намерение лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность

       \--/   по адресу места его осуществления не указанному в

              лицензии ***;

       /--\

       |  | - прекращение деятельности (по одному или нескольким адресам).

       \--/

/--\

|  | - намерением лицензиата выполнять новые работы, составляющие

\--/   лицензируемый вид деятельности или прекращать их ** ***.

Данные юридического лица

Организационно-правовая форма

Полное наименование

Сокращенное наименование *

Фирменное наименование *

Адрес места нахождения: (индекс, область (край), район, населенный пункт, дом, корпус, квартира (офис))

Почтовый адрес: (индекс, область (край), район, населенный пункт, дом, корпус, квартира (офис))

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Основной государственный регистрационный номер

Данные документа о постановке на учёт в налоговом органе

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные индивидуального предпринимателя

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

Данные документа удостоверяющего личность

Адрес места жительства: (индекс, область (край), район, населенный пункт, дом, корпус, квартира (офис)

Почтовый адрес: (индекс, область (край), район, а населенный пункт, дом, корпус, квартира (офис)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРИП, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Основной государственный регистрационный номер

Данные документа о постановке на учет в налоговом органе

Идентификационный номер налогоплательщика

Номер телефона

Адрес электронной почты

* - если имеется

N ___	Адреса осуществления лицензируемого вида деятельности
	Действующий адрес ** Виды работ (вкл. в лицензию): заготовка, хранение, переработка и реализация лома ______________________ ______________________		Адрес подлежит включению в лицензию			Адрес подлежит исключению из лицензии Дата фактического прекращения деятельности: "__" _______________ __________
	Область, район
	Населенный пункт
	Улица, проспект, др.
	Дом		Корпус	-			Квартира, офис		-
	Виды работ (нужное указать)		заготовка, хранение, переработка и реализация черных металлов					Намерения выполнять новые работы
			заготовка, хранение, переработка и реализация цветных металлов					Выполнение работ прекращается

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  уплаты государственной

пошлины  за  предоставление  лицензии, либо иные сведения, подтверждающие

факт уплаты указанной государственной пошлины:

_________________________________________________________________________

     ***  Сведения,  подтверждающие  соответствие лицензиата лицензионным

требованиям   при  осуществлении  деятельности  по  заготовке,  хранению,

переработке  и  реализации  лома  черных  металлов,  цветных  металлов, в

соответствии  с  п. 5 постановления Правительства Российской Федерации от

12.12.2012  N 1287 "О лицензировании деятельности по заготовке, хранению,

переработке  и  реализации  лома черных и цветных металлов" на объекте по

адресу (указывается для каждого объекта):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С приложением следующих документов, подтверждающих:

1.	Наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений, помещений, технических средств, оборудования и технической документации, соответствующих установленным требованиям, необходимых для осуществления деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов:	Кол-во листов
2.	Наличие в штате, работников, которые прошли соответствующую квалификацию, и с которыми заключены трудовые договоры:
3.	Назначение ответственных лиц:
4.	Технические характеристики оборудования и приборов (паспорт), а также наличие проведенных поверок и испытаний:

     Приложение:

     1. Оригинал действующей лицензии

     2.    Доверенность    представителя  (если  заявление  подписывается

представителем).

     В  случае  реорганизации  юридического лица в форме преобразования в

заявлении    о  переоформлении  лицензии  указываются  новые  сведения  о

лицензиате  или  его  правопреемнике, и данные документа, подтверждающего

факт  внесения  соответствующих изменений в единый государственный реестр

юридических  лиц.  Заявление  о  переоформлении  лицензии и прилагаемые к

нему  документы представляются в лицензирующий орган не позднее чем через

пятнадцать  рабочих  дней  со  дня  внесения  соответствующих изменений в

единый государственный реестр юридических лиц.

     В    случае    реорганизации    юридических   лиц  в  форме  слияния

переоформление   лицензии  допускается  в  порядке,  только  при  условии

наличия  у  каждого  участвующего  в  слиянии  юридического  лица на дату

государственной  регистрации  правопреемника реорганизованных юридических

лиц лицензии на один и тот же вид деятельности.

     В  случае  изменения  наименования  юридического  лица или места его

нахождения,  а  также в случае изменения места жительства, фамилии, имени

и  (в  случае,  если  имеется)  отчества индивидуального предпринимателя,

реквизитов   документа,  удостоверяющего  его  личность,  в  заявлении  о

переоформлении  лицензии указываются новые сведения о лицензиате и данные

документа,  подтверждающего  факт  внесения  соответствующих  изменений в

единый    государственный   реестр  юридических  лиц  (для  лицензиата  -

юридического   лица),  в  единый  государственный  реестр  индивидуальных

предпринимателей (для лицензиата - индивидуального предпринимателя).

     ***    При   намерении  лицензиата  осуществлять  лицензируемый  вид

деятельности    по  адресу  места  его  осуществления,  не  указанному  в

лицензии,  в заявлении о переоформлении лицензии указываются этот адрес и

сведения,    подтверждающие    соответствие    лицензиата    лицензионным

требованиям  при  осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому

адресу.    Перечень    таких    сведений   устанавливается  положением  о

лицензировании конкретного вида деятельности.

     В  случае  прекращения  деятельности по одному адресу или нескольким

адресам  мест  ее  осуществления,  указанным  в  лицензии,  в заявлении о

переоформлении    лицензии  указываются  адреса,  по  которым  прекращена

деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена.

     ***  При  намерении  лицензиата выполнять новые работы, составляющие

лицензируемый  вид  деятельности,  в  заявлении о переоформлении лицензии

также    указываются  сведения,  подтверждающие  соответствие  лицензиата

лицензионным  требованиям  при  выполнении  данных  работ. Перечень таких

сведений  устанавливается  положением  о  лицензировании конкретного вида

деятельности.

            Достоверность представленных сведений подтверждаю            

         "__" ____________                   20__ год

                  __________________         ____________________________

              МП       (Подпись)                (Расшифровка подписи)