Приложение N 5. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

                                 В министерство экономического развития и

                                 внешних связей Амурской области

                                 Адрес: _________________________________

                                 от _____________________________________

                                 в лице _________________________________

                                 ________________________________________

                                     (Ф.И.О. и должность руководителя

                                      юридического лица, либо Ф.И.О.

                                      индивидуального предпринимателя)

                                 действующего на основании ______________

                                 ________________________________________

                                   (документ, подтверждающий полномочия)

                                 Почтовый адрес: ________________________

                                 ________________________________________

                                 телефон: __________ факс: ______________

                                 эл. почта: _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

              о прекращении лицензируемого вида деятельности             

     В  соответствии  со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ

"О  лицензировании  отдельных видов деятельности" сообщаю Вам о намерении

прекратить лицензируемый вид деятельности _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с "__" _______________ 20__ года.

     Лицензия - серия: ____________ N _______ от "__" ________ 20__ года.

     Регистрационный N ______________________

     Срок действия лицензии: ________________

     Места осуществления деятельности: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ИНН ______________________ ОГРН ____________________________________

     Место    нахождение    юридического   лица,  либо  место  жительство

индивидуального предпринимателя _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Бланк лицензии прилагаю.

"__" ___________ 20__ г.

Лицензиат _________________    _________________    _____________________

      МП                           (подпись)              (Ф.И.О.)