Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению губернатора
Амурской области
от 21.06.2019 N 198

                                           В управление ветеринарии

                                           Амурской области

                                           ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                           Паспорт: серия _______ N _____

                                           выдан ________________________

                                           ______________________________

                                           дата выдачи __________________

                                           Место  жительства (фактическое

                                           и регистрации)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           Телефон ______________________

                                Заявление                                

     Прошу   зарегистрировать  меня  в  качестве  специалиста  в  области

ветеринарии,  не  являющегося  уполномоченным лицом органа и организаций,

входящих    в    систему  Государственной  службы  Российской  Федерации,

занимающегося  предпринимательской  деятельностью  на территории Амурской

области.

     Прилагаю следующие документы *:

     1) копии документов об образовании и квалификации;

     2)  заключение о соответствии условий для осуществления ветеринарной

деятельности требованиям законодательства о ветеринарии.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Против    проверки   представленных  мною  документов  (сведений)  и

включения  моих  персональных  данных  в  реестр  специалистов  в области

ветеринарии не возражаю.

"__" ___________ 20__ г.                          _______________________

                                                    (подпись заявителя)

Приложение на __ л. в 1 экз. (копии, сверенные с оригиналами: нотариально

                             --------------------------------------------

                                         (нужное подчеркнуть)

заверенные копии)

Документы приняты "__" _____________ 20__ г.

Регистрационный N __________________________

     *  По  собственной  инициативе  специалистом  в  области ветеринарии

могут    быть    дополнительно  представлены  документы,  предусмотренные

пунктом 5.1 Порядка  регистрации  специалистов  в области ветеринарии, не

являющихся  уполномоченным лицом органа и организаций, входящих в систему

Государственной  ветеринарной  службы  Российской Федерации, занимающихся

предпринимательской деятельностью на территории Амурской области

_________________________________________________________________________

                              (линия отрыва)

                           Расписка-уведомление                          

     Регистрационный  номер  заявления в управлении ветеринарии  Амурской

области _________________________________________________________________

     Заявление и документы гр. (Ф.И.О.) _________________________________

     Принял ____________/______________________/ "__" ___________ 20__ г.

             (подпись)    (расшифровка подписи)

     Количество документов ____________ экз. ______ листов.