Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства экономического развития и внешних связей Амурской области от 24 апреля 2019 г. N 93-пр "Об утверждении Административного регламента министерства экономического развития и внешних связей Амурской области по предоставлению государственной услуги "Лицензирование розничной продажи алкогольной продукции (за исключением лицензирования розничной продажи произведенной сельскохозяйственными производителями винодельческой продукции (вино, игристое вино) в рамках осуществления деятельности по производству, хранению, поставке и розничной продаже произведенной сельскохозяйственными производителями винодельческой продукции)" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент министерства экономического развития и внешних связей Амурской области предоставления государственной услуги "Лицензирование розничной продажи алкогольной продукции и розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания"
- Приложение N 4.Заявление о прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
Приложение N 4.Заявление о прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
Приложение N 4
к регламенту
В лицензирующий орган
Заявление
о прекращении действия лицензии на розничную
продажу алкогольной продукции
Организация: ____________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование и
организационно-правовая форма юридического лица)
ОГРН __________________________________________ Код ОКПО ________________
ИНН/КПП _________________________________________________________________
Место нахождения организации: ___________________________________________
Места нахождения обособленных подразделений организации, осуществляющих
розничную продажу алкогольной продукции: ________________________________
_________________________________________________________________________
1. ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Телефоны (моб.) _________________________________________________________
Адрес электронной почты _________________________________________________
Просит прекратить действие лицензии _____________________________________
(серия, номер, дата выдачи)
на осуществление ________________________________________________________
(вид деятельности, указанный в лицензии)
с "__"______________ 20__ г.
В связи с _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Приложение: (оригинал лицензии) Серия _______ N ___________________
Руководитель организации: _______________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. Дата "__"______________ 20__ г.
Документы принял: _______________ ___________________________
(подпись) (должность, Ф.И.О.)
Регистрационный номер N Дата "__"______________ 20__ г.