Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии

Приложение N 1
к регламенту

                                                    В лицензирующий орган

                       Заявление о выдаче лицензии

Дата и N регистрации в органе лицензирования ____________________________

Заявитель _______________________________________________________________

                   (наименование и организационно-правовая форма

                    юридического лица, сокращенное наименование)

Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:

серия _______ N ______________ от _____________ выдано __________________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

                                          (юридический адрес)

Место нахождения органа управления юридического лица ____________________

_________________________________________________________________________

телефон ____________, факс ___________, электронная почта _______________

Расчетный счет N ____________ в отделении _______________________________

_______________________________ банка, БИК ______________________________

Кор. счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ ________________________________________________

Состоит на налоговом учете в ________________ ИНН _______________________

КПП организации ________________________________

в лице __________________________________________________________________

                    (ФИО., должность руководителя)

просит выдать лицензию на  осуществление розничной продажи

алкогольной продукции сроком действия на _________________ (лет, месяцев)

на объекте (объектах) согласно прилагаемой таблице.

    С порядком лицензирования, а также  с  лицензионными  требованиями  и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми

актами Российской Федерации, органа местного  самоуправления,  соблюдение

которых  обязательно  при  осуществлении  указанного  вида  деятельности,

ознакомлен и обязуюсь выполнять.

_____________________ ______________ ____________________________

      (должность)        (подпись)             (Ф.И.О)

МП

                                  Сведения об объекте,

             на котором будет осуществляться лицензируемый вид деятельности

Наименование объекта	Адрес, кадастровый номер, значения координаты стационарного торгового объекта или стационарного объекта общественного питания	КПП обособленного подразделения организации	Тип объекта (магазин, ресторан, кафе, закусочная, другое)	Занимаемая площадь (общая, в т.ч.: торговая, складская, др. помещений)	Место расположения объекта относительно территорий, где ограничивается розничная продажа алкогольной продукции	Дата регистрации контрольно-кассовой техники в налоговом органе	Принадлежность занимаемых площадей (собственная, арендованная) (указать N договора, срок действия, арендодатель)	Руководитель объекта (Ф.И.О., должность, контактный телефон)
1	2	3	4	5	6		7	8
Включить
Исключить
						МП	подпись