Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Амурской области
от 01.07.2019 N 349

                                            Руководителю  органа местного

                                            самоуправления муниципального

                                            района  (городского  округа),

                                            осуществляющего функции опеки

                                            и попечительства

                                            _____________________________

                                            от _________________________,

                                                        (Ф.И.О.)

                                            зарегистрированного

                                            (проживающего) по адресу: ___

                                            _____________________________

                                            телефон: ____________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

                      о назначении денежной выплаты                      

     Я, ________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О. полностью)

на основании ____________________________________________________________

от ______________________________________________________________________

            (дата решения об усыновлении (удочерении) ребенка,

             решения об установлении опеки или попечительства,

                  заключения договора о приемной семье)

прошу назначить мне денежную выплату на:

1. ______________________________________________________________________

              (Ф.И.О. ребенка полностью и дата его рождения)

2. ______________________________________________________________________

              (Ф.И.О. ребенка полностью и дата его рождения)

     К настоящему заявлению прилагаю:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________.

     Денежную выплату прошу перечислить _________________________________

_________________________________________________________________________

     (номер счета и реквизиты банка или иной кредитной организации)

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

     Я, ___________________________________________________, уведомлен(а)

                          (Ф.И.О. полностью)

о направлении использовании денежной выплаты на ребенка

_________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.                       _________________________

                                                   (подпись заявителя)

     Я, ________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О. полностью)

даю согласие на использование  и  обработку  моих  персональных  данных и

персональных данных ребенка  (детей), переданных на воспитание в семью, в

следующем объеме:

     1) фамилия, имя, отчество (при наличии);

     2) дата рождения;

     3) адрес места жительства;

     4)  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта  гражданина  Российской

Федерации,    наименование    выдавшего   его  органа  (иного  документа,

удостоверяющего личность);

     5)  серия,  номер  и  дата  выдачи свидетельства о рождении ребенка,

наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении ребенка;

     6)  реквизиты  решения  об усыновлении (удочерении) ребенка (решения

об установлении опеки или попечительства, договора о приемной семье);

     7) номер счета и реквизиты банка или иной кредитной организации.

     Срок    действия    моего  согласия  считать  бессрочным  с  момента

подписания данного заявления.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется

на основании моего заявления

"__" ___________ 20___ г.              __________________/______________/

                                       (Ф.И.О. заявителя)    (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                            Расписка-уведомление                         

Документы и заявление гражданина ________________________________________

регистрационный N ___________________ принял ____________________________

____________________________

подпись (Ф.И.О. специалиста)

Дата приема "__" ____________ 20__ г.