Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Амурской области
от 01.07.2019 N 349

                                            Руководителю  органа местного

                                            самоуправления муниципального

                                            района  (городского  округа),

                                            осуществляющего функции опеки

                                            и попечительства

                                            _____________________________

                                            от _________________________,

                                                        (Ф.И.О.)

                                            зарегистрированного

                                            (проживающего) по адресу: ___

                                            _____________________________

                                            телефон: ____________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

                      о назначении денежной выплаты                      

     Я, ________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О. полностью)

на основании ____________________________________________________________

от ______________________________________________________________________

            (дата решения об усыновлении (удочерении) ребенка,

             решения об установлении опеки или попечительства,

                  заключения договора о приемной семье)

прошу назначить мне денежную выплату на:

1. ______________________________________________________________________

              (Ф.И.О. ребенка полностью и дата его рождения)

2. ______________________________________________________________________

              (Ф.И.О. ребенка полностью и дата его рождения)

     К настоящему заявлению прилагаю:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________.

     Денежную выплату прошу перечислить _________________________________

_________________________________________________________________________

     (номер счета и реквизиты банка или иной кредитной организации)

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

     Я, ___________________________________________________, уведомлен(а)

                          (Ф.И.О. полностью)

о направлении использовании денежной выплаты на ребенка

_________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.                       _________________________

                                                   (подпись заявителя)

     Я, ________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О. полностью)

даю согласие на использование  и  обработку  моих  персональных  данных и

персональных данных ребенка  (детей), переданных на воспитание в семью, в

следующем объеме:

     1) фамилия,