Приложение N 4. Заявление о выдаче предварительного решения на расходование денежных средств, принадлежащих несовершеннолетнему

Приложение N 4
к административному регламентупредоставления муниципальной услуги

                               Главе Селемджинского района

                               __________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                               от ______________________________________,

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                               дата рождения ___________________________,

                               документ, удостоверяющий личность

                               наименование _____________________________

                               серия _________ номер ___________________,

                               выдан ___________________________________,

                               от ______________________________________,

                               проживающего (ей) по адресу: _____________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               номер контактного телефона _______________

                               Заявление                                

   о выдаче предварительного решения на расходование денежных средств,   

                    принадлежащих несовершеннолетнему                    

     Прошу  Вас  выдать  мне  предварительное  разрешение на расходование

денежных средств в размере ______________________________________________

________________________________________________________________________,

          (указать сумму денежных средств, в том числе прописью)

находящихся на лицевом счете N _________________________________________,

                                (указать номер счета, наименование банка)

принадлежащем мне (моему (моей) подопечному (ой) ________________________

_________________________________________________________________________

       (указать полностью Ф.И.О. подопечного (ой), дату рождения)

     Я, _________________________________________________________________

     Денежные средства будут израсходованы на: __________________________

_________________________________________________________________________

          (указать направления использования денежных средств,

      а также обстоятельства, свидетельствующие о неотложных нуждах

            опекаемого (ой), которые не могут быть обеспечены

                        за счет иного источника)

     Обязуюсь в    течение   2-х  месяцев  со  дня  получения  разрешения

представить  в  орган  опеки  и  попечительства документы, подтверждающие

совершение  действий  (сделок), направленных на удовлетворение неотложных

нужд  несовершеннолетнего,  которые  были  указаны  в заявлении. В случае

отказа  от  совершения  действий  (сделок) обязуюсь в течение 3-х рабочих

дней  со  дня  принятия такого решения вернуть разрешение в орган опеки и

попечительства.  Подтверждаю  свое  согласие  на  обработку  указанных  в

настоящем заявлении персональных данных и в прилагаемых документах.

Дата _________________________________ Подпись __________________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                       Отрывной талон к заявлению

     Дата приема заявления "____" _______________ 20___ г.

     Порядковый номер в журнале регистрации _____________.

     Специалист, принявший заявление ______________ _____________________

                                      (расшифровка)       (подпись)