Приложение 5. Подписной лист

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 29 декабря 2017 г. - Закон Иркутской области от 14 декабря 2017 г. N 87-ОЗ

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к Закону Иркутской области

от 11 ноября 2011 года N 116-ОЗ

"О муниципальных выборах в Иркутской области"

(с изменениями от 7 ноября 2012 г., 3 июня 2014 г., 14 декабря 2017 г.)

                             Подписной лист

     Выборы______________________________________________________________

        (наименование выборного должностного лица местного самоуправления

              в соответствии с уставом муниципального образования)(1)

     "______"________________ года

         (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

_________________________________________________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием

           наименования избирательного объединения)

кандидата на должность___________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование выборного должностного лица местного самоуправления

         в соответствии с уставом муниципального образования)

гражданина ______________________________  _____________________________,

родившегося______________________________________________________________

           (гражданство)  (фамилия, имя, отчество)      (дата рождения)

работающего _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат

является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе,

      - сведения об этом с указанием наименования соответствующего

                        представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

         населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства(2)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства(2), серия

     и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

    подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Примечание.    Если  у  кандидата,  данные  которого  указываю