Приложение 1. Заявление на предоставление единовременной компенсационной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 3 мая 2019 г. - Приказ Министерства здравоохранения Иркутской области от 19 апреля 2019 г. N 29-мпр

См. предыдущую редакцию

Приложение 1

к административному регламенту по предоставлению

министерством здравоохранения Иркутской области

государственной услуги "Заключение договора в целях

предоставления единовременных компенсационных выплат

медицинским работникам в Иркутской области"

(с изменениями от 1 февраля, 20 июля 2018 г., 19 апреля 2019 г.)

                                             Министерство здравоохранения

                                                        Иркутской области

                                       от _______________________________

                                       (Ф.И.О. гражданина, дата рождения)

                                       паспорт __________________________

                                        _________________________________

                                   (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                               Заявление

     Прошу    предоставить    единовременную  компенсационную  выплату  в

соответствии  с  пунктом 6 Правил предоставления и распределения субсидий

из  федерального  бюджета  бюджетам  субъектов  Российской  Федерации  на

единовременные  компенсационные  выплаты  медицинским работникам (врачам,

фельдшерам)  в  возрасте  до  50 лет, прибывшим (переехавшим) на работу в

сельские    населенные    пункты,  либо  рабочие  поселки,  либо  поселки

городского    типа,  либо  города  с  населением  до  50  тысяч  человек,

являющихся    приложением    8  к  государственной  программе  Российской

Федерации    "Развитие    здравоохранения",  утвержденной  постановлением

Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2017 года N 1640.

     1. Сведения о документе об образовании и о квалификации:

________________________________________________________________________.

        (вид документа, серия и номер, кем выдан, дата выдачи)

     2. Место работы в соответствии с трудовым договором:

     1) полное наименование медицинской организации _____________________

________________________________________________________________________;

     2) наименование структурного подразделения _________________________

________________________________________________________________________;

     3) занимаемая должность ____________________________________________

________________________________________________________________________;

     4) приказ о приеме на работу от ______________________ N __________;

     5) трудовой договор от _____________________________ N ____________;

     3. Договор о предоставлении единовременной компенсационной   выплаты

от _________________ N ________________________.

     4. Адрес места жительства (пребывания) в сельском населенном пункте,

либо рабочем поселке, либо поселке городского типа, городе с   населением

до 50 тысяч человек по месту работы _____________________________________

________________________________________________________________________.

     (индекс, наименование населенного пункта, улица, дом, квартира)

     5. Контактная информация: телефон: ________________________________;

e-mail: ____________________________; почтовый адрес: __________________.

     Даю  свое  согласие  министерству  здравоохранения Иркутской области

(далее  - министерство), расположенному по адресу: 664003, г.Иркутск, ул.

Карла  Маркса,  29,  на  автоматизированную,  а  также  без использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявлении  и документах, а именно на совершение действий, предусмотренных

пунктом  3  части  1  статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N

152-ФЗ "О персональных данных".

     Данное    согласие    дано  в  целях  предоставления  единовременной

компенсационной   выплаты  и  действует  до  достижения  целей  обработки

персональных данных.

     Я ознакомлен(а), что:

     1)  согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании  письменного заявления, поданного в министерство в произвольной

форме;

     2)  в  случае  отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных

министерство    вправе   продолжить  обработку  персональных  данных  без

согласия  при  наличии  оснований,  указанных  в  пунктах  2 - 11 части 1

статьи  6,  части  2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от

27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

     3)  персональные  данные,  предоставляемые  в отношении третьих лиц,

будут    обрабатываться    только  в  целях  осуществления  и  выполнения

возложенных на министерство полномочий.

     Подтверждаю,  что  права и обязанности в области защиты персональных

данных мне разъяснены.

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                     (список прилагаемых документов)

     "__"______ 20__г.           ______________ / _______________________

                                   (подпись)        (Ф.И.О. полностью)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы ______________________________________________

приняты "___"_____________ 20___ г.

     Регистрационный номер _____________________________________________.

     Подпись лица, принявшего заявление и документы, _________________.