Приложение N 3. Расписка в приеме заявления о предоставлении муниципальной услуги и документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры социальной

поддержки Почетным гражданам города Иркутска

в виде ежемесячной доплаты к страховой пенсии

по старости или страховой пенсии по инвалидности,

назначенным в соответствии с Федеральным законом

"О страховых пенсиях", пенсии за выслугу лет, назначенной

в соответствии с Законом Российской Федерации

"О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную

службу, службу в органах внутренних дел, Государственной

противопожарной службе, органах по контролю за оборотом

наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях

и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей"

                             Форма расписки

 в приеме заявления о предоставлении муниципальной услуги и документов,

           необходимых для предоставления муниципальной услуги

     Приняты от _________________________________________________________

"___" ________________ 20___ года заявление и следующие документы:

     /-\

     \-/ заявление на ___ л. в ___ экз.;

     /-\

     \-/ копия документа,  удостоверяющего личность  заявителя, на ___ л.

     в ___ экз.;

     /-\

     \-/ копия   документа,    удостоверяющего   личность   представителя

         заявителя  (в  случае,  когда  заявление  и  прилагаемые  к нему

         документы  подаются  представителем  заявителя), на ___ л. в ___

         экз.;

     /-\

     \-/ копия   документа,   подтверждающего   полномочия  представителя

         заявителя  (в  случае,  когда  заявление  и  прилагаемые  к нему

         документы  подаются  представителем  заявителя), на ___ л. в ___

         экз.;

     /-\

     \-/ справка  банка  или  иной  кредитной  организации  о  реквизитах

         лицевого счета заявителя на ___ л. в ___ экз.;

     Документы  предоставляемые  по собственной инициативе заявителя (его

представителя):

     /-\

     \-/ справка  территориального  органа  Пенсионного  фонда Российской

         Федерации  об  установлении  страховой  пенсии  по старости  или

         страховой  пенсии по инвалидности либо справка  соответствующего

         федерального  органа   исполнительной  власти  или  федерального

         государственного  органа,  которым  назначена пенсия  за выслугу

         лет, на ___ л. в ___ экз.;

     /-\

     \-/ копия   документа,   подтверждающего   регистрацию   в   системе

         индивидуального  (персонифицированного)  учета,  в том  числе  в

         форме электронного документа на ___ л. в ___ экз.;

     /-\

     \-/ копия удостоверения  Почетного гражданина города Иркутска на ___

         л. в__ экз.

__________________________________ _________ "___" __________ 20___ г.

Ф.И.О., должность лица, принявшего  подпись

      заявление и документы

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан