Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры социальной

поддержки Почетным гражданам города Иркутска

в виде ежемесячной доплаты к страховой пенсии

по старости или страховой пенсии по инвалидности,

назначенным в соответствии с Федеральным законом

"О страховых пенсиях", пенсии за выслугу лет, назначенной

в соответствии с Законом Российской Федерации

"О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную

службу, службу в органах внутренних дел, Государственной

противопожарной службе, органах по контролю за оборотом

наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях

и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей"

                             Форма заявления

   об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате

             предоставления муниципальной услуги документах

                                  Начальнику департамента здравоохранения

                                  и социальной помощи населению комитета

                                  по социальной политике и культуре

                                  администрации города Иркутска

                                  _______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                        (последнее - при наличии)

                                  от ____________________________________

                                  проживающей(го) по адресу: ____________

                                  _______________________________________

                                  дом. (сот.) тел. ______________________

          Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок

     Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина

                         или его представителя)

________________________________________________________________________,

прошу исправить допущенные опечатки (ошибки) в __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (указать наименование и реквизиты документа, в котором допущены ошибки)

     Перечень    документов,    представленных    гражданином    или  его

представителем:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________.

     Способ получения результата (нужное отметить):

     /-\

     \-/ лично  в  департаменте   здравоохранения  и  социальной  помощи

         населению   комитета   по   социальной   политике   и  культуре

         администрации города Иркутска;

     /-\

     \-/ через организации почтовой связи по адресу _____________________

                                                       (указать адрес)

     /-\

     \-/ по адресу электронной почты _____________________

                                        (указать адрес)

"___" ________ 20___ г. ____________ ____________________________________

       (дата)             (подпись   (фамилия, имя, отчество (при наличии

                         заявителя)        последнего) заявителя (его

                                                представителя)

     Приложение: _________________________

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан