Приложение 1. Заявление о назначении/продлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 1

к административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Назначение или продление предоставления

ежемесячной денежной выплаты

отдельным категориям студентов

в целях привлечения их для дальнейшей работы

в медицинских организациях, расположенных

на территории Иркутской области"

                                   Министерство здравоохранения

                                   Иркутской области

                                   от __________________________________,

                                      (Ф.И.О. гражданина, дата рождения)

                                   обучающегося _________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                        (наименование образовательной

                                      организации, курс, специальность)

                                   Паспорт:______________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                                   ИНН:__________________________________

                                   СНИЛС:________________________________

                                   Адрес места жительства:_______________

                                   ______________________________________

                                   Телефон:______________________________

                            Заявление

     Прошу    ________________________  (назначить/продлить)  ежемесячную

денежную  выплату в соответствии с Законом Иркутской области от 6 октября

2017  года  61-ОЗ  "О  ежемесячной  денежной выплате отдельным категориям

студентов  в  целях  привлечения  их  для дальнейшей работы в медицинских

организациях, расположенных на территории Иркутской области".

     Реквизиты  лицевого  счета,  открытого  в кредитной организации, для

перечисления ежемесячной денежной выплаты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (для банковской карты - банк получателя; БИК; номер корреспондентского

  счета (к/с); ИНН Банка; КПП Банка; наименование получателя; расчетный

 счет получателя; номер банковской карты получателя); (для сберегательной

   книжки - банк получателя; БИК; номер корреспондентского счета (к/с);

     ИНН Банка; КПП Банка; наименование получателя, счет получателя

            физического лица; Ф.И.О. в именительном падеже).

     Даю  свое  согласие  министерству  здравоохранения Иркутской области

(далее  - министерство), расположенному по адресу: 664003, г.Иркутск, ул.

Карла  Маркса,  29,  на  автоматизированную,  а  также  без использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявлении  и документах, а именно на совершение действий, предусмотренных

пунктом  3  части  1 статьи 3  Федерального закона от 27 июля 2006 года N

152-ФЗ "О персональных данных".

     Данное  согласие  дано в целях назначения и перечисления ежемесячной

денежной  выплаты  и действует до достижения целей обработки персональных

данных.

     Я ознакомлен(а), что:

     1)  согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании  письменного заявления, поданного в министерство в произвольной

форме;

     2)  в  случае  отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных

министерство    вправе   продолжить  обработку  персональных  данных  без

согласия  при  наличии  оснований,  указанных  в  пунктах  2 - 11 части 1

статьи  6,  части  2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от

27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

     3)  персональные  данные,  предоставляемые  в отношении третьих лиц,

будут    обрабатываться    только  в  целях  осуществления  и  выполнения

возложенных на министерство полномочий.

     Подтверждаю,  что  права и обязанности в области защиты персональных

данных мне разъяснены.

     Приложение:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________.

                    (список прилагаемых документов)

     "___" _________ 20_ г. ____________/________________________________

                              (подпись)         (Ф.И.О. полностью)