Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении субсидии из бюджета города Иркутска юридическим лицам (за исключением субсидий государственным (муниципальным) учреждениям) и индивидуальным предпринимателям в целях возмещения недополученных доходов в связи с реализацией лекарственных препаратов по рецептам врачей бесплатно отдельным категориям граждан, проживающих в городе Иркутске, находящихся на амбулаторном лечении

Приложение N 1

к Положению о предоставлении из бюджета

города Иркутска субсидий юридическим лицам

(за исключением субсидий государственным

(муниципальным) учреждениям) и индивидуальным

предпринимателям в целях возмещения недополученных

доходов в связи с реализацией лекарственных препаратов

по рецептам врачей бесплатно отдельным категориям

граждан, проживающих в городе Иркутске,

находящихся на амбулаторном лечении

               Форма заявления о предоставлении субсидии

  из бюджета города Иркутска юридическим лицам (за исключением субсидий

      государственным (муниципальным) учреждениям) и индивидуальным

   предпринимателям в целях возмещения недополученных доходов в связи

   с реализацией лекарственных препаратов по рецептам врачей бесплатно

отдельным категориям граждан, проживающих в городе Иркутске, находящихся

                        на амбулаторном лечении

Начальнику департамента здравоохранения

и социальной помощи населению комитета

по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

______________________________________

       (фамилия, имя, отчество)

                  Заявление о предоставлении субсидии

  из бюджета города Иркутска юридическим лицам (за исключением субсидий

      государственным (муниципальным) учреждениям) и индивидуальным

    предпринимателям в целях возмещения недополученных доходов в связи

    с реализацией лекарственных препаратов по рецептам врачей бесплатно

      отдельным категориям граждан, проживающих в городе Иркутске,

                   находящихся на амбулаторном лечении

               (далее - заявление предоставлении субсидии)

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

являющийся (являющаяся) ________________________________________________,

             (должность, наименование юридического лица, индивидуального

                                   предпринимателя)

________________________________________________________________________,

                     (адрес, контактный телефон)

     прошу  заключить договор о предоставлении субсидии из бюджета города

Иркутска  в целях возмещения недополученных доходов в связи с реализацией

лекарственных    препаратов    по  рецептам  врачей  бесплатно  отдельным

категориям   граждан,  проживающих  в  городе  Иркутске,  находящихся  на

амбулаторном лечении, на 20___ год.

     Достоверность сведений, содержащихся в представленных документах,

подтверждаю.

     Банковские реквизиты:

     наименование обслуживающего банка;

     расчетный счет;

     корреспондентский счет;

     код БИК, ИНН, КПП.

     Приложения:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     (указываются  прилагаемые  к  заявлению  о  предоставлении  субсидии

документы,  представляемые  в  соответствии  с  пунктом  10  Положения  о

предоставлении  из бюджета города Иркутска субсидий юридическим лицам (за

исключением   субсидий  государственным  (муниципальным)  учреждениям)  и

индивидуальным    предпринимателям   в  целях  возмещения  недополученных

доходов  в  связи  с  реализацией  лекарственных  препаратов  по рецептам

врачей  бесплатно  отдельным  категориям  граждан,  проживающих  в городе

Иркутске, находящихся на амбулаторном лечении).

________________________   ______________________________________________

(наименование должности)   (подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее

                                         - при наличии))

_____________________                                 М.П. (при наличии)

       (дата)

И.о. заместителя мэра - председателя комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан