Приложение N 2. Форма информации о подразделениях организации, расположенных на территории города Иркутска, используемых для осуществления фармацевтической деятельности (отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения)

Приложение N 2

к Положению о предоставлении из бюджета

города Иркутска субсидий юридическим лицам

(за исключением субсидий государственным

(муниципальным) учреждениям) и индивидуальным

предпринимателям в целях возмещения недополученных

доходов в связи с реализацией лекарственных препаратов

по рецептам врачей бесплатно отдельным категориям

граждан, проживающих в городе Иркутске,

находящихся на амбулаторном лечении

     Форма информации о подразделениях организации, расположенных

     на территории города Иркутска, используемых для осуществления

   фармацевтической деятельности (отпуск лекарственных препаратов

                    для медицинского применения)

_________________________________________________________________________

    наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя

N п/п	Наименование подразделения организации	Адрес подразделения	Номер и дата выдачи лицензии	Имеющиеся условия для передвижения маломобильных граждан (пандусы, перила), наличие звонка для вызова работника аптеки
1.	2.	3.	4.	5.

______________________________   ________________________________________

   (наименование должности)  (подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее

                                           - при наличии))

_____________________                          М.П. (при наличии)

        (дата)

И.о. заместителя мэра - председателя комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан