Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Принятие граждан на учет в качестве

нуждающихся в жилых помещениях,

предоставляемых по договорам

социального найма"

     Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                Начальнику департамента жилищной политики

                                   аппарата администрации города Иркутска

                             ____________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                          проживающей(го) по адресу: ____________________

                            _____________________________________________

                            Контактный телефон __________________________

                             Заявление

     Я, __________________________________________________________________

"_____" _______________________ г.р., паспорт __________________________,

выдан "____" ____________________ г., проживающий по адресу: ____________

_____________________________________________________ и члены моей семьи:

1) ______________________________________________________________________

"_____" ___________ г.р., паспорт (свидетельство о рождении) ___________,

выдан "____" ____________________ г., проживающий по адресу: ____________

________________________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________

"_____" ______________ г.р., паспорт (свидетельство о рождении) ________,

выдан "____" ____________________ г., проживающий по адресу: ____________

________________________________________________________________________;

3) ______________________________________________________________________

"_____" _________ г.р., паспорт (свидетельство о рождении) _____________,

выдан "____" ____________________ г., проживающий по адресу: ____________

________________________________________________________________________;

4) ______________________________________________________________________

"_____" ___________ г.р., паспорт (свидетельство о рождении) ___________,

выдан "____" __________ г., проживающий по адресу: ______________________

________________________________________________________________________;

5) ______________________________________________________________________

"_____" ___________ г.р., паспорт (свидетельство о рождении) ___________,

выдан "____" __________ г., проживающий по адресу: ______________________

________________________________________________________________________;

6) ______________________________________________________________________

"_____" ___________ г.р., паспорт (свидетельство о рождении) ___________,

выдан "____" __________ г., проживающий по адресу: ______________________

________________________________________________________________________;

7) ______________________________________________________________________

"_____" ___________ г.р., паспорт (свидетельство о рождении) ___________,

выдан "____" __________ г., проживающий по адресу: ______________________

________________________________________________________________________,

прошу (просим) принять на учет граждан в качестве нуждающихся   в   жилых

помещениях, предоставляемых по договорам социального найма.

     Я и члены моей семьи занимаем ______________________________________

________________________________________________________________________,

          (комнату, квартиру общей/жилой площадью, кв. метров)

расположенную по адресу: _______________________________________________.

     Других жилых помещений я и члены моей семьи не имеем (имеем) _______

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (указать иные, кроме занимаемого, жилые помещения, в т.ч.

               принадлежащие на праве собственности)

     Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями в последние 5 лет  я

и члены моей семьи не совершал (совершали) ______________________________

________________________________________________________________________.

              (если совершали, указать вид и дату сделки)

     Я и члены моей семьи имеем (не имеем) льготы на предоставление жилых

помещений (право на дополнительную жилую   площадь,   обеспечение  жилыми

помещениями вне очереди и т.п.) _________________________________________

_________________________________________________________________________

                        Сведения об имуществе

                       1. Недвижимое имущество

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя и членов его семьи	Вид имущества	Адрес собственности	Площадь (кв.м)	Стоимость (руб.)

     Примечание: указываются жилые дома, садовые дома, квартиры, комнаты,

гаражи и иные строения и сооружения, а также земельные участки.

                     2. Транспортные средства

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя и членов его семьи	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности	Место регистрации	Стоимость (руб.)

     Итого стоимость имущества, находящегося в моей личной  собственности

и собственности членов моей семьи, составляет ______________________ руб.

              Сведения о доходах, полученных за период

    с __________________ 20___ г. по ____________________ 20___ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя и членов его семьи	Вид дохода	Размер дохода

     Итого доход семьи за период с __________________ по ________________

составляет _________________________________________________________ руб.

     Я и члены моей семьи:

     1)   подтверждаем  достоверность  и  выдачу  сведений,  указанных  в

заявлении;

     2) даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений;

     3)  предупреждены,  что в случае принятия на учет ежегодно (в период

с 1 октября по 1 декабря) мы обязаны:

     а) подтвердить заявленные нами сведения;

     б) документально информировать об изменениях по месту учета;

     4)  предупреждены, что будем сняты с учета в установленном порядке в

случае  утраты  оснований,  дающих право на получение жилого помещения по

договору    социального  найма,  в  том  числе  при  выявлении  изменений

имущественной  и  жилищной  обеспеченности,  а  также  в случае выявления

сведений,  не  соответствующих  указанным  в  заявлении,  но  послуживших

основанием для принятия на учет.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

7. _____________________________________________________________________.

8. _____________________________________________________________________.

     Способ получения результата предоставления муниципальной ус