Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1 дополнено приложением с 16 октября 2020 г. - Указ Губернатора Иркутской области от 16 октября 2020 г. N 290-уг
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение
к Правилам поведения при введении режима
повышенной готовности на территории
Иркутской области, на которой существует
угроза возникновения чрезвычайной ситуации
в связи с распространением новой
коронавирусной инфекции (СOVID-19)
(Порядку передвижения на территории
Иркутской области лиц и транспортных средств,
за исключением транспортных средств,
осуществляющих межрегиональные перевозки)
Форма согласия (несогласия)
на обмен информацией по проведенному тестированию
на коронавирусную инфекцию
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий (ая) по адресу ______________________________________________
(адрес места регистрации и места фактического проживания)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
номер мобильного телефона ______________________________________________,
основной документ, удостоверяющий личность ______________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность,
сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
место работы ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(наименование и адрес организации)
занимаемая должность ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
место учебы по очной форме ______________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(наименование и адрес образовательной организации)
медицинская организация по месту жительства, к которой прикреплен _______
________________________________________________________________________,
(наименование и адрес медицинской организации)
при проведении тестирования на коронавирусную инфекцию __________________
(согласен/не согласен)
на обмен информацией и документацией посредством (нужное подчеркнуть)
SMS сообщений,
мессенджеров "WhatsApp", "Viber", иное __________________________________
или электронной почты __________________ @ ______________________________
между мною и работодателем, образовательной организацией,
медицинскими организациями, Управлением Федеральной службы по надзору в
сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Иркутском
области, в том числе о:
1) о результате проведенного тестирования на коронавирусную
инфекцию;
2) о лицах, с которыми я находился в контакте (в случае получения
положительного анализа на коронавирусную инфекцию);
3) о должностном лице, определенном работодателем, ответственном за
взаимодействие со всеми работниками данного работодателя, с медицинскими
организациями, Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты
прав потребителей и благополучия человека по Иркутской области), другими
организациями в связи с выявлением у работников коронавирусной инфекции
(в случае получения положительного анализа на коронавирусную инфекцию).
_____________________________________ ____________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (личная подпись)
__________________________
(дата)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.