Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении единовременной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки в виде единовременной

денежной выплаты в области физической

культуры и спорта в городе Иркутске

отдельным категориям граждан"

                           Форма заявления

            о предоставлении единовременной денежной выплаты

Начальнику управления по   физической   культуре и спорту   комитета   по

социальной   политике   и  культуре   администрации    города    Иркутска

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество

                       (последнее - при наличии)

                                 Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника

 муниципального  учреждения физической культуры и спорта города Иркутска

                  или его представителя, контактный номер)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

  (адрес места жительства работника муниципального учреждения физической

          культуры и спорта города Иркутска или его представителя)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

 работника муниципального учреждения физической культуры и спорта города

     Иркутска или его представителя, сведения о дате выдачи указанного

                     документа и выдавшем его органе)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

 работником муниципального   учреждения   физической   культуры   города

Иркутска;

 представителем работника муниципального учреждения физической  культуры

города Иркутска: _______________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника

муниципального учреждения физической культуры и спорта города Иркутска)

проживающего по адресу _________________________________________________,

  (адрес места жительства работника муниципального учреждения физической

                  культуры и спорта города Иркутска)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

 работника муниципального учреждения физической культуры и спорта города

    Иркутска, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем

        его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

      представителя работника муниципального учреждения культуры

                    города Иркутска)

прошу предоставить мне (работнику муниципального   учреждения  физической

культуры и спорта города Иркутска, чьи   интересы я представляю)  (нужное

подчеркнуть)    дополнительную   меру   социальной   поддержки   в   виде

единовременной   денежной   выплаты в соответствии с решением Думы города

Иркутска   от 7 ноября 2019 года N 007-20-020019/9 "О дополнительной мере

социальной   поддержки в виде единовременной   денежной выплаты в области

физической   культуры и спорта в   городе Иркутске отдельным   категориям

граждан" (далее - выплата) путем перечисления денежных средств на лицевой

счет N ______________________, открытый в кредитной организации _________

________________________________________________________________________.

(реквизиты банка)

Я (работник муниципального учреждения физической культуры и спорта города

Иркутска, чьи интересы я    представляю)   (нужное подчеркнуть)   работаю

(работает) в должности __________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (наименование должности работника муниципального учреждения физической

                 культуры и спорта города Иркутска)

________________________________________________________________________.

   (полное наименование муниципального учреждения физической культуры

                     и спорта города Иркутска)

С положениями пункта 9 решения Думы города Иркутска от 7 ноября 2019 года

N 007-20-020019/9 "О дополнительной  мере   социальной   поддержки в виде

единовременной денежной выплаты в области  физической   культуры и спорта

в городе Иркутске отдельным категориям граждан" ознакомлен(а) ___________

________________________________________________________________________.

                                 (дата, подпись)

Информацию и (или) документы,   необходимые для предоставления   выплаты,

прошу (нужное отметить):

 вручить мне лично при обращении в Управление

 направить мне по почтовому адресу _____________________________________

                                        (указать почтовый адрес)

 направить в форме электронного документа  через портал  государственных

и   муниципальных   услуг  в   информационно-телекоммуникационной    сети

"Интернет" (www.gosuslugi.ru)

 передать   в  Единое    окно    муниципального   казенного   учреждения

"Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска

 передать через многофункциональный центр предоставления государственных

и муниципальных услуг,  организацию,   привлекаемую   многофункциональным

центром   в   соответствии с частью 1 статьи 16 Федерального закона от 27

июля  2010 года N 210-ФЗ "Об организации  предоставления  государственных

и муниципальных услуг"

Приложения:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

7. _____________________________________________________________________.

__________________________ __________________ "____" ____________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество        (подпись)

(последнее - при наличии)

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник управления по физической культуре и спорту комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Д.В.Абрамович